Волчаночный антикоагулянт при беременности

Волчаночный антикоагулянт при беременности

Во время беременности в организме женщины происходят значительные изменения в системе гемостаза: повышается уровень фибриногена и протромбиновый индекс, увеличивается содержание факторов внутреннего прокоагулянтного звена: II, V, VIII, IX, X, XI, XII. Однако, существуют факторы, способные вызвать нарушение коагуляции. Одним из таких опасных факторов, отрицательно влияющих на течение беременности, является наличие в организме женщины волчаночного антикоагулянта (ВА). ВА – иммуноглобулин класса G (IgG), относящийся к группе АТ и вырабатываемый организмом для нейтрализации собственных фосфолипидов, имеющих отрицательный заряд, и комплексов с белками, участвующих в свертывании крови.

Самопроизвольное прерывание беременности у женщин, содержащих в крови ВА, происходит между 14 и 18 неделями второго триместра беременности, реже в первом и третьем триместре.

Во время беременности тромботические осложнения составляют до 0.7%, в послеродовом периоде до 3.2%.

В 1946 году P.M.Aggeler впервые на фоне тромбоцитопенической пурпуры и гипокоагуляции описал возникновение тромбоза. Позднее, с 1963-1965 годы E.J.Bowie и D.AIarcon-Segovia обнаружили и предоставили своеобразный симптомокомплекс: язвы на стопах, сочетающиеся с тромбоваскулитом и дегитальным некрозом. В 1975 году, проводя свои исследования на острове Ямайка, британский ревматолог G.R.V.Hughes отметил наличие ложноположительной реакции на сифилис у больных с острой менингомиелопатией. Ревматолог выдвинул предположение об иммунологической основе болезни. Через три года комплекс симптомов, характеризующийся наличием ложноположительной реакции на сифилис, геморрагической капилляропатией и венозных тромбозов, был назван «переферический сосудистый синдром, перекрещивающийся с системной красной волчанкой». Именно тогда, был обнаружен IgG – представляющий группу антител иммунной системы, которые реагируют с фосфолипидами, деактивируя их. Данный иммуноглобулин был назван – «волчаночный антикоагулянт», выявлявшийся при аутоиммунном заболевании системная красная волчанка (СКВ).

В России изучение и выявление ВА началось в период обследования больных с СКВ, которое проводили известные отечественные ревматологи: Е. Насонов и З. Алекберова.

Причиной повышение титра волчаночного антикоагулянта во время беременности может являться наличие вирусных инфекций: краснуха, цитомегаловирус, аденовирус, вирус гепатита С, Herpes zoster; бактериальных инфекций: стрептококковые и стафилококковые, туберкулез, хламидиоз; и паразитарных: токсоплазмоз, малярия. Не исключено и действие генетического фактора, связанного с главным комплексом гистосовместимости HLA-DRw53, HLA-DRB1*04, HLA-DRB1*07, HLA-DRB1*130. Нарушение гормонального фона у женщин до беременности в виде гиперандрогении, повышения лютеинизирующего гормона, гиперинсулинемии, снижения прогестерона способствует увеличению ВА в крови. В группу риска входят и пациентки, имеющие в своем анамнезе ревматоидный артрит, ишемическую болезнь мозга, СПИД, язвенный колит и болезнь Крона, злокачественные новообразования, тромьофилии, поликистоз яичников, гипергомоцистеинемия.

В 40% случаев основной причиной повышения волчаночного антикоагулянта является СКВ и в 20% – антифосфолипидный синдром (АФС).

Системная красная волчанка (СКВ) – аутоиммунное ревматическое заболевание, в основе патогенеза которого лежат дефекты иммунорегуляции, приводящие к неконтролируемой гиперпродукции антител к компонентам собственных тканей и развитию хронического воспаления, затрагивающего многие органы и системы [4]: кожа, ее придатки и слизистые оболочки полости рта и носа, конъюнктива, гениталии, опорно-двигательный аппарат, органы дыхания, сердечно-сосудистая система, органы желудочно-кишечного тракта, мочевыделительная и репродуктивная системы.

Данному заболеванию подвергаются лица 14-65 лет. До 80-90% составляют женщины, в возрасте 18-35 лет, что связано с особенностями женского организма: повышенная склонность к продукции глобулинов, во время менструации образуются антитела (АТ) к отторгаемым клеткам эндометрия, повышение уровня фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормона, пролактина, беременность и роды, прием оральных контрацептивов. Частота СКВ при беременности составляет 1 случай на 660-2952 родов в России, соотношение родоразрешений колеблется в пределах 1:1500 [5].

Читайте также:
Магнерот при беременности

Впервые в 1955 году Y.A. Merrill с соавторами опубликовал один из первых обзоров «СКВ и беременность», где было описано 84 беременностей из которых 47% протекали с обострениями, приводившими к потере роженицы, а 36% приводили к гибели плода. Во избежание таких рисков, женщинам с СКВ беременность не рекомендовалась. Со временем, при изучении этиологии, патогенеза, течения, диагностики заболевания и его раннего начала лечения вынашивание беременности при СКВ стало более благоприятным.

ВА – главный признак проявления антифосфолипидного синдрома (АФС). АФС- аутоиммунный синдром, характеризующийся появлением в крови антифосфолипидных АТ. Так же является вторичным синдромом при СКВ. Клиническая картина характеризуется тромбозом дуги аорты и сонной артерии, сосудов кожи и легких женщины, сосудов плаценты. В течении синдрома выделяют два периода. Подострый, характеризующийся постоянными мигренозными головными болями, тромбозами, временной потерей зрения, тромбофлебитами и первичным невынашиванием беременности. В остром периоде наблюдаются транзиторные ишемические атаки, эпилептические приступы, возникающие в результате поражения клапанов сердца.

В основе патогенеза волчаночного антикоагулянта лежит его взаимодействие с отрицательно заряженными фосфолипидами тромбоцитов и эндотелия. Эпитопом такой реакции является плазменный белок b2-гликопротеид 1 (b2-ГП1). Белок участвует не только в образовании белково-липидного комплекса, но и в реакции связывания системы комплимента.

b2-ГП1 состоит из пяти доменов. Первые четыре имеют в своем составе до 60 аминокислот: I- 60, II – 61-120, III – 121-180, IV – 181-240. В состав V домена входит 82 аминокислоты (241-322) и группа положительных аминокислот.

При длительной циркуляции или периодической рециркуляции белково-липидных комплексов (b2-ГП1 + фосфолипид) происходит активация реактивных СD4 Т-лимфоцитов, которые через В-клетки стимулируют синтез патологических антител против названных комплексов. СD4 Т-лимфоциты распознают иммунодоминантный кластер аминокислот (276–290) пятого домена. После их контакта в организме образуется клон реактивных Т-клеток (p 276–290 reactive T-cell clones) [1].

Аминокислоты I домена соединяются с IgG, антитела которого направлены против фосфолипидсвязывающего протеина аннексина-2, входящего в состав сосудистого эндотелия. Повреждение эндотелиальных клеток сопровождается высвобождением фактора Виллебранда, фибронектина, уменьшением простациклина, нарушается функциональная активность тромбомодулина, происходит нарушение в системе протеинов С и В, участвующих в инактивации Va и VIII фактора свертывания, что приводит к тромбинемии [6]. Активация моноцитов возрастает в результате аутоиммунного процесса, что способствует усилению клеточного апоптоза с образованием большого количества тканевого фактора, запускающего коагуляционный каскад.

Нарушение коагуляции приводит к расстройству кровообращения в системе мать-плацента-плод. Наиболее опасное состояние представляет собой плацентарную недостаточность, возникающую в результате тромбоза межворсинчатого пространства плаценты. Свежий тромб в своем составе имеет фибрин и эритроциты, среди которых есть клетки с ядрами, указывающие на причастность крови плода в образовании тромботического сгустка. Ворсины в тромбе отсутствуют, он находится между ними и раздвигает их. В результате чего происходит очаговое замедление кровотока – массивный субхориальный тромбоз, приводящий к гипоксии плода.

Посредством пуповины осуществляется связь плода с организмом матери. Она представлена двумя артериями, участвующими в венозном оттоке и одной веной, доставляющей кислород и питательные вещества. В 87% случаев облитерирующий тромбоз происходит в пупочной вене, в связи с тем, что она – основной источник оксигенирующей крови. Нарушение тока крови по пуповине ведет к кислородному голоданию плода.

При длительной гипоксии активируется мозговой и корковый слой надпочечников, увеличивается выброс катехоламинов, вазоактивных веществ, эритроцитов, повышается объем циркулирующей крови. В этот момент клиническая картина характеризуется усилением двигательной активности плода и тахикардией. [2] Централизация и перераспределение кровотока к мозгу, сердцу, надпочечникам приводит к снижению периферического кровообращения в кишечнике, легких, почках, коже. Возникает ишемия органов, на фоне которой открывается анальный сфинктер и меконий выходит в околоплодные воды. Вследствие истощения коры надпочечников у плода появляются аритмия, брадикардия и ослабевает двигательная активность. Снижение минутного объема крови вызывает коллапс и гиповолемию с образованием тромбов, следствием чего становится ДВС-синдром и внутриутробная гибель плода. В конечном счете, в результате внутриутробной гипоксии происходит ранний самопроизвольный выкидыш, реже самопроизвольные роды, замершая беременность, отслойка плаценты с массивным кровотечением.

Читайте также:
Лизобакт при беременности

Увеличение количества волчаночного антикоагулянта и укорочение времени свертывания крови являются причиной артериальных и венозных тромбозов в организме матери и плаценте, ранними или поздними, а также первичными выкидышами.

При обращении к врачу женщины, планирующей беременность, специалисту целесообразно узнать о наличии акушерской патологии (спонтанные аборты на ранних и поздних сроках беременности) и тромбозов различной локализации не только у пациентки, но и ее ближайших родственников. Необходимо уточнить о наличии в анамнезе нарушений мозгового кровообращения, тромбоэмболии легочной артерии, утолщения или дисфункции клапанов сердца. Одним из лабораторных исследований является определение ВА с целью своевременного выявления и предупреждения развития тромбозов вен и артерий плаценты и в организме матери. К показаниям для проведения данного теста относятся: СКВ, тромбоз глубоких вен и артерий, АФС, нарушения кровообращения головного мозга, сердечно-сосудистые заболевания, невынашивание беременностей, тромбоцитопения, злокачественные новообразования, ложноположительная реакция Вассермана, длительный прием оральных контрацептивов. При положительном результате тест проводят повторно через три месяца. Во время беременности определение показателя проводят каждый триместр с целью предупреждения осложнений во время вынашивания плода и своевременного предотвращения кровотечения в родах. Норма ВА в крови составляет 0.8-0.12 условных единиц.

При обследовании во время беременности необходимо обращать внимание на наличие гестационных осложнений: хорею беременных, HELP-синдром (увеличение печеночных ферментов, гемолиз, тромбоцитопения), гестоз (преэклампсию и эклампсию), часто возникающих на фоне повышения волчаночного антикоагулянта в крови женщины [3].

Инструментальные методы исследования направлены на выявление тромбозов не только при планировании беременности, но и во время, и включают в себя: УЗИ, доплер Эхо-КГ, ЭКГ, КТ, МРТ, ангиографию.

Лечение беременных женщин с повышенным содержанием ВА осуществляется в специализированных медицинских учреждениях под строгим наблюдением специалистов с контролем показателей гемостазиограммы. Медикаментозная терапия направлена на устранение главного патологического звена, влияющего на гемостаз. Снижение активности иммунных процессов достигается путем применения глюкокортикоидов, а антиагреганты и антикоагулянты назначают для профилактики тромбообразования. Целесообразно применение эстрогенов и токолитиков с целью улучшения маточно-плацентарного кровотока. Плазмаферез направлен на уменьшение активности свертывания крови и снижение дозы лекарственных препаратов. Глюкоза, витамин С и витамины группы В назначают для повышения устойчивости плода к гипоксии.

Без своевременного оказания медицинского лечения у 90-95% женщин наступает гибель плода.

Волчаночный антикоагулянт (венозная кровь) в Алагир

Обнаружение волчаночного антикоагулянта в крови для поиска причин заболеваний и состояний, связанных с нарушением свертывания крови.

  • Об исследовании Обзор
  • Как подготовиться? Подготовка
  • Расшифровка Результат
  • Приём, исследование биоматериала
  • Показания к назначению
  • Описание

Приём и исследование биоматериала

Комплексы с этим исследованием

Когда нужно сдавать анализ Волчаночный антикоагулянт?

  1. Исследование причин повторяющихся тромбозов конечностей и внутренних органов;
  2. Комплексная диагностика невынашивания беременности;
  3. Необъяснимое нарушение показателей коагуляции;
  4. Ложноположительный тест на сифилис (реакция Вассермана);
  5. Наличие ливедо.
Читайте также:
Канефрон для беременных

Подробное описание исследования

Волчаночный антикоагулянт представляет собой группу антител к фосфолипидам класса G, ошибочно вырабатываемых иммунной системой против собственных компонентов клеток. Данные антитела атакуют фосфолипиды, а также белки, связанные с ними, во внешнем слое клеток (на клеточных мембранах). Вследствие этого нарушается процесс свертывания крови и увеличивается риск образования тромбов в сосудах.

Название антител обусловлено тем, что они были впервые обнаружены среди пациентов с системной красной волчанкой — аутоиммунным заболеванием, при котором иммунная система по ошибке воспринимает клетки и ткани человека как мишени для нападения, что клинически проявляется поражением многих органов.

Волчаночный антикоагулянт тем не менее обнаруживается не у всех пациентов с системной красной волчанкой. Кроме того, он может определяться у людей, страдающих другими аутоиммунными или хроническими инфекционными заболеваниями (вирус иммунодефицита человека, хронический вирусный гепатит С), а также при приеме некоторых лекарств (хинидин, эстроген-содержащие препараты и другие).

Указанные антитела присутствуют примерно у 2-4% населения в целом и могут выявляться у людей без известных факторов риска. У части из них отмечается ложноположительная реакция Вассермана (скрининг заражения сифилисом).

Термин «антикоагулянт» является частью названия, потому что наличие подобных антител продлевает время коагуляции (свертывания крови) в лабораторных тестах за счет подавления определенных химических реакций. Следствием такого воздействия на систему свертывания крови служит повышение риска образования тромбов в сосудах. При этом наличие волчаночного антикоагулянта само по себе не вызывает кровотечений в организме. Кроме того, волчаночный антикоагулянт способен подавлять действие ферментов фосфолипазы А-2 и протеина S, в результате чего снижается продукция простациклина клетками сосудистого эндотелия. Это создает условия для повышенного риска тромбообразования.

Образование тромбов возможно как в артериях, так и венах. Одним из наиболее частых проявлений нарушения свертывания крови служит формирование сгустков крови в венах нижних конечностей, известное как тромбоз глубоких вен.

Блокирование кровотока образовавшимся тромбом может повреждать внутренние органы и иметь серьезные последствия для здоровья. Образование сгустков служит причиной инсульта, сердечного приступа или тромбоэмболии различных артерий.

Часто наличие волчаночного антикоагулянта не имеет клинического значения до тех пор, пока организм не подвергается воздействию других факторов, способствующих образованию тромбов. К таким факторам можно отнести курение, прием комбинированных оральных контрацептивов и эстроген-содержащих препаратов, беременность.

Изменение гормонального фона и особенностей кровотока при беременности при сопутствующем влиянии волчаночного антикоагулянта повышает риск выкидышей, преждевременных родов из-за попадания тромбов в сосуды плаценты, что оказывает влияние на рост и развитие плода. Кроме того, антитела из группы волчаночного антикоагулянта способны напрямую атаковать ткань плаценты, нарушая ее развитие.

Риск негативных событий, связанных с воздействием волчаночного антикоагулянта, выше среди женщин, людей, получающих указанные препараты, при курении и неблагополучном семейном анамнезе в отношении тромбозов, а также среди людей с характерным изменением кожи — ливедо.

Исследование количества антител из группы волчаночного антикоагулянта позволяет оценить вероятность развития тромбозов у людей из группы риска, понять причины невынашивания беременности и патологии органов, связанной с появлением в них тромбов.

Волчаночный антикоагулянт при беременности

Выявление волчаночных антикоагулянтов – антител, вырабатываемых иммунной системой против собственных фосфолипидов, которые играют большую роль в тромбообразовании.

Lupus anticoagulant, LA, lupus anticoagulant panel, lupus inhibitor, LA sensitive PTT, PTT-LA, dilute Russell viper venom test, DRVVT, modified Russell viper venom test, MRVVT.

Читайте также:
Можно ли беременным лечить зубы с анестезией?

Метод детекции бокового светорассеяния, определение процента по конечной точке.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Не принимать пищу в течение 2-3 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
  • Прекратить прием гепарина и его аналогов за 5 дней до исследования.
  • Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение и не курить 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Волчаночными антикоагулянтами (ВА) называются аутоантитела, вырабатываемые иммунной системой против собственных фосфолипдов и/или связанных с фосфолипидами белков.

Фосфолипиды играют жизненно важную роль в процессе тромбообразования. Они находятся на поверхности тромбоцитов и способствуют активированию нескольких коагуляционных факторов в ответ на повреждение кровеносных сосудов или тканей. Названы они так из-за того, что были впервые обнаружены у больных системной красной волчанкой (СКВ). Они также могут присутствовать у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, СПИДом, при воспалениях, при онкологических заболеваниях, а также у тех, кто принимает фенотиазины, прокаинамид или фансидар.

Волчаночные антикоагулянты увеличивают риск появления тромбов в венах и артериях (чаще всего в венах ног – тромбоз глубоких вен). Такие тромбы способны блокировать ток крови в любой части тела, что может приводить к сердечным приступам, инфарктам, эмболии легких, а также к самопроизвольным абортам, в особенности во втором и третьем триместрах беременности.

Единого анализа на определение волчаночного антикоагулянта не существует. Их обычно выявляют путем комбинаций различных тестов. Начальное тестирование включает в себя один или несколько анализов с использованием фосфолипидных реагентов. В зависимости от их результатов могут проводиться дополнительные анализы для того, чтобы подтвердить или опровергнуть наличие волчаночного коагулянта.

Волчаночный антикоагулянт – одно из трех основных антифосфолипидных антител, наличие которых связывают с повышенным риском возникновения тромбозов. У пациентов с антифосфолипидным синдромом (называемым еще синдромом Хьюза) в крови проявляется один или несколько типов антител.

Для чего используется исследование?

  • Чтобы выяснить причины тромбоза.
  • Чтобы выяснить причины прерывания беременности.
  • Чтобы узнать, вызвано ли увеличенное АЧТВ волчаночным антикоагулянтом или каким-то особым ингибитором.
  • Для диагностики антифосфолипидного синдрома (в комбинации с тестом на антикардиолипиновые антитела и антитела к бета-2-гликопротеину).
  • Для подтверждения наличия волчаночного антикоагулянта.

Когда назначается исследование?

  • При тромбозе.
  • При выявлении продолжительного АЧТВ (в случае положительного результата анализ обычно повторяют через несколько недель для подтверждения наличия волчаночного антикоагулянта).
  • Если у пациента обнаружены антикардиолипиновые антитела.

Что означают результаты?

Время: 31 – 44 сек.

Причины выявления волчаночного антикоагулянта

  • Аутоиммунные нарушения:
    • системная красная волчанка,
    • антифосфолипидный сидром,
    • ревматоидный артрит,
    • множественная миелома,
    • язвенный колит,
    • злокачественные опухоли.
  • Вторичный антифосфолипидный синдром.
  • Осложнения после приема некоторых лекарств.

Что может влиять на результат?

Гепариновая или гепаринозаменяющая терапия (гирудином, данапароидом или аргатробаном) способны приводить к ложноположительным результатам. По возможности анализ на волчаночный антикоагулянт должен проводиться до начала антикоагуляционной терапии.

  • После гепарина волчаночный антикоагулянт является наиболее распространенной причиной продолжительного АЧТВ.
  • Антитела к бета-2-гликопротеину
  • Антифосфолипидные антитела IgM
  • Антифосфолипидные антитела IgG
  • Антитела к кардиолипину, IgG и IgM
  • Суммарные иммуноглобулины G (IgG) в сыворотке

Кто назначает исследование?

Терапевт, гинеколог, ревматолог, иммунолог, кардиолог.

Волчаночный антикоагулянт

Описание

Волчаночный антикоагулянт (ВА) — скрининговый тест подтверждения и диагностики антифосфолипидного синдрома.
ВА — группа антител, вырабатываемых иммунной системой против собственных фосфолипидов, которые играют большую роль в тромбообразовании. Взаимодействуя с фосфолипидами мембран клеток крови, нервной системы, сосудов, эти антитела нарушают их функции, что приводит к развитию антифосфолипидного синдрома.

Читайте также:
Метионин при беременности

Волчаночный антикоагулянт (ВА) относится к иммуноглобулинам класса IgG. Это группа антител против отрицательно заряженных фосфолипидов. Он подавляет в крови реакцию превращения протромбина в тромбин. Как предполагается, волчаночные антикоагулянты образуются в организме большей частью в результате развития аутоиммунных процессов после инфекционных воздействий.

Волчаночный антикоагулянт нейтрализует отрицательно заряженные фосфолипиды и фосфолипидно-белковые комплексы, включенные в процесс свёртывания крови. Его присутствие в крови вызывает удлинение времени свёртывания в фосфолипид-зависимых коагулологических тестах (чаще АЧТВ, реже — протромбиновый тест). В условиях целостного организма хроническое присутствие в крови волчаночного антикоагулянта, в отличие от антител к индивидуальным факторам свёртывания, ассоциируется со склонностью к тромбозам. ВА важный показатель риска возникновения тромбозов, особенно при системных, аутоиммунных заболеваниях, антифосфолипидном синдроме, у больных СПИДом. Присутствие этого вида антител связано с риском невынашивания беременности.

Высокий уровень ВА в крови наблюдается у больных с рецидивирующими тромбозами различной локализации, «ранними» инфарктами миокарда и инсультами. Антифосфолипидный синдром не редко выявляется при невынашивании беременности, внутриутробной гибели плода, другой акушерской патологии. У больных с коллагенозами (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия и т.д.) также часто определяются высокие титры волчаночного антикоагулянта.

Показания:

  • случаи ранних и особенно рецидивирующих венозных и артериальных тромбозов различной локализации, тромбоэмболий, динамических нарушений мозгового кровообращения и ишемических инсультов;
  • упорное невынашивание беременности (внутриутробная гибель плода, выкидыши);
  • умеренная тромбоцитопения, сочетающаяся с тромбозами;
  • тромбоцитопения;
  • ложноположительная реакция Вассермана;
  • ливедо ретикулярис;
  • необъяснимое удлинение АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время).

Подготовка
Специальная подготовка не требуется. Взятие крови рекомендуется проводить не ранее, чем через 6–8 часов после последнего приема пищи. Накануне исследования следует исключить приём алкоголя и курение, физические и эмоциональные нагрузки.

Если пациент принимает лекарственные препараты, следует проконсультироваться с врачом по поводу целесообразности проведения исследования на фоне приёма препаратов или возможности его отмены перед исследованием, длительность отмены определяется периодом выведения препарата из крови.

Интерпретация результатов
Референсные значения: отрицательно.

Результаты исследования представляются в качественном выражении:

  • при наличии волчаночного антикоагулянта в пробе выдается ответ «положительно» с возможными комментариями «значительно», «умеренно», «слабо»;
  • при отсутствии в пробе волчаночного антикоагулянта выдается ответ «отрицательно».

Положительный результат:

  • первичные аутоиммунные заболевания;
  • системная красная волчанка (СКВ);
  • антифосфолипидный синдром (АФС);
  • ревматоидный артрит;
  • язвенный колит;
  • опухоли;
  • множественная миелома;
  • вторичный антифосфолипидный синдром, сочетающийся с вирусными и лимфопролиферативными заболеваниями, меняющими иммунный статус организма, осложнениями после лекарственных воздействий (аминазин).

Обследование и ведение беременных пациенток с наследственной предрасположенностью к тромбофилическим осложнениям и тромбофилиями различного генеза

Тромбофилия не является заболеванием, ее стоит рассматривать скорее как патологическое состояние или синдром, возникающие под воздействием комбинации постоянных или временных факторов риска, вызывающих тромбозы [3].

Показанием к обследованию пациенток является возникновение идиопатических тромбозов, инсультов, инфарктов, наличие выкидышей, тяжелого гестоза, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, преждевременных родов на сроках до 34 недель, синдрома задержки роста плода при предыдущих беременностях, тромбозов, возникших на фоне приема контрацептивных препаратов или заместительной гормональной терапии (ЗГТ) [2]. Показаниями к лабораторной диагностике тромбофилии у пациентки является наличие следующих общих признаков патологии:

первая манифестация тромбоза в возрасте 13–20–30 лет;

артериальные и венозные тромбозы (от тромбоза поверхностных вен до ТЭЛА);

тромбоз на фоне применения непрямых антикоа- гулянтов (варфарин – снижение витамина К);

Читайте также:
Микоплазмоз при беременности

у новорожденных: неонатальная коагулопатия, фульминантная пурпура как причина смерти. Сведения о патологических состояниях получают прежде всего из анамнеза.

КОМПЛЕКСНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Таким образом, обследование беременной в I триместре при постановке на учет либо пациентки, планирующей беременность, начинают именно со сбора подробного анамнеза, который включает в себя семейный анамнез: семейный акушерский, семейный тромботический (в том числе сведения о заболеваниях матери и отца в трудоспособном возрасте, такие как гипертония (ГБ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) и др. Также важны анамнез экстрагенитальных заболеваний пациентки, диагностированных до или во время беременности (ГБ, СД, СКВ и др.), и оценка репродуктивной функции пациентки.

При привычном невынашивании беременности рекомендуются дополнительные виды исследований, такие как Д-димер, растворимый фибрин-мономерный комплекс (РФМК), тромбоэластография, уровень ингибитора активатора плазминогена, исследование на антифосфолипидный синдром (АФС) с интервалом 6 недель:

IgM и IgG кардиолипину, фосфолипидам, гликопротеиду;

Высокоинформативным является анализ на полиморфизм генов тромбофилии. Причем приказом МЗ РФ № 572-Н предусмотрены исследования на определение уровня протромбина, протеинов С и S. Дополнительно к приказу рекомендуется назначить исследование на гомоцистеин.

Оценить вероятность предтромботического состояния и развития тромбоза, а также эффективность и безопасность терапии в тромбоцитарном звене позволит определение количества тромбоцитов (PLT). В норме PLT составляет 180 – 320 х 109 /л, при тромбоцитозе более 350 х 109 /л и тромбоцитопении менее 100 х 109 /л.

СРЕДНИЙ ОБЪЕМ ТРОМБОЦИТОВ (MPV) СОСТАВЛЯЕТ 3,6–9,4 МКМ. ОТ РАЗМЕРА ТРОМБОЦИТА ЗАВИСЯТ СОДЕРЖАНИЕ В НЕМ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ И ЕГО СКЛОННОСТЬ КЛЕТОК К АДГЕЗИИ. СЛЕДУЕТ ПОМНИТЬ, ЧТО ОБЪЕМ ТРОМБОЦИТОВ ИЗМЕНЯЕТСЯ ПЕРЕД АГРЕГАЦИЕЙ, И ЧЕМ БОЛЬШЕ ОБЪЕМ ТРОМБОЦИТОВ, ТЕМ ОНИ «МОЛОЖЕ» [1]. ПРЕОБЛАДАНИЕ В КРОВИ МОЛОДЫХ ФОРМ ТРОМБОЦИТОВ НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ КРОВОПОТЕРЕ И СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ ОБ УСИЛЕННОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ. УВЕЛИЧЕНИЕ УРОВНЯ СТАРЫХ И УМЕНЬШЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ ЗРЕЛЫХ ТРОМБОЦИТОВ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ РАЗЛИЧНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ, ИНТОКСИКАЦИЙ, ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ.

ОЦЕНКА ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ КОАГУЛЯЦИИ

Агрегация тромбоцитов. Для определения исходной функции тромбоцитов, эффективности антиагрегантной терапии назначается исследование спонтанной агрегации тромбоцитов или исследование с применением индукторов: аденозиндифосфатом (АДФ), адреналином, коллагеном ристоцетином.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДЛИТЕЛЬНОСТИ КРОВОТЕЧЕНИЯ – ВАЖНЫЙ И ИНФОРМАТИВНЫЙ ТЕСТ, КОТОРЫЙ ПОЗВОЛЯЕТ ОДНОВРЕМЕННО КАЧЕСТВЕННО ОЦЕНИТЬ КОЛИЧЕСТВО ТРОМБОЦИТОВ В КРОВИ, ИХ АДГЕЗИВНЫЕ И АГРЕГАЦИОННЫЕ СВОЙСТВА, ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ СТЕНКИ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ, А ТАКЖЕ ВЫРАЖЕННЫЙ ДЕФИЦИТ ПЛАЗМЕННЫХ ФАКТОРОВ СВЕРТЫВАНИЯ. В НОРМЕ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ КРОВОТЕЧЕНИЯ СОСТАВЛЯЕТ 4–8 МИНУТ.

Агрегация тромбоцитов с АДФ показывает количество высвобождающихся собственных агонистов, содержащихся в гранулах тромбоцитов. Определение агрегации тромбоцитов с ристоцетином показано для диагностики болезни фон Виллебранда (увеличение времени кровотечения при нормальном количестве тромбоцитов и отсутствие явных причин для дисфункции тромбоцитов).

Удлинение времени кровотечения отражает на- рушение гемостаза вследствие тромбоцитопений, тромбоцитопатий врожденного и приобретенного генеза (нарушения функций тромбоцитов – адгезии и агрегации), нарушений сосудистой стенки или сочетания этих факторов. Время кровотечения мо- жет увеличиться при применении антиагрегантной терапии, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), синдроме «массивных» трансфузий. Увеличение длительности кровотечения при нормальном количестве тромбоцитов в крови позволяет предположить нарушение их функций.

Укорочение времени кровотечения характерно для гиперагрегации тромбоцитов.
Информативным для лечащего врача является также определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которое при беременности в норме колеблется от 25 до 40 секунд. Удлинение АЧТВ свидетельствует о дефиците плазменных факторов коагуляции ниже 10–25 %, применении антикоагулянтов. Укорочение АЧТВ говорит о гиперкоагуляции, характерной для ДВС, а значит, необходимо решить вопрос о назначении антикоагулянтной терапии. При проведении терапии гепаринами осуществляется обязательный контроль АЧТВ: удлинение АЧТВ более чем в 2,5 раза от нормы перед очередным введением гепарина свидетельствует о высокой чувствительности к гепаринотерапии и требует снижения дозы.

Читайте также:
Нео-Пенотран при беременности

ПРОТРОМБИНОВОЕ ВРЕМЯ (ПТВ) ПОЗВОЛЯЕТ ПРОИЗВЕСТИ ОЦЕНКУ ВНЕШНЕГО ПУТИ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ 1 ФАЗЫ. В НОРМЕ ПТВ СОСТАВЛЯЕТ 12–16 СЕК. ЕГО УКОРОЧЕНИЕ ПОКАЗЫВАЕТ АКТИВАЦИЮ ВНЕШНЕГО ПУТИ КОАГУЛЯЦИОННОГО ГЕМОСТАЗА, А УДЛИНЕНИЕ – ДЕФИЦИТ, ЧТО ОЗНАЧАЕТ НЕОБХОДИМОСТЬ НАЗНАЧЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ФАКТОРАМИ ПРОТРОМБИНОВОГО КОМПЛЕКСА (ПРОТРОМПЛЕКС, НОВОСЕВЕН И ДР).

Удлинение ПТВ наблюдается при заболеваниях печени и желчного пузыря, нарушениях эвакуации желчи, циркуляции ВА, дефиците или аномалии факторов протромбинового комплекса [5].

В процессе коагуляции важна концентрация фибриногена, которая в норме составляет 2–4 г/л. Ее повышение может наблюдаться в последние месяцы беременности, после родов и хирургических операций, в период воспалительных и неопластических заболеваний, при легких формах гепатитов, в I-й фазе ДВС.

СНИЖЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ФИБРИНОГЕНА ХАРАКТЕРНО ДЛЯ ТЯЖЕЛЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ, НАСЛЕДСТВЕННЫХ ГИПО-, АФИБРИНОГЕНЕМЙ, ПЕРВИЧНОГО ФИБРИНОЛИЗА, II И III СТАДИЙ ДВС, ПРИЧЕМ В ПОСЛЕДНЕМ СЛУЧАЕ ВАЖНЫ НЕ СТОЛЬКО ПОКАЗАТЕЛИ, СКОЛЬКО ДИНАМИКА, СКОРОСТЬ ИЗМЕНЕНИЯ КОНЦЕНТРАЦИИ.

При активации системы фибринолиза (взаимо- действие плазмина с фибриногеном и фибрином) образуются растворимые комплексы мономеров фибрина (РФМК), которые не должны превышать 10 мг/л. РФМК расценивается как ранний признак ДВС. О хроническом ДВС свидетельствует постоянная циркуляция мономерных комплексов в крови.

Исследование на Д-димеры используется для диагностики ДВС. При добавлении специфической сыворотки определяется количество Д-димеров, по которым судят о фибринолизе. Д-димер не повышается у пациентов с дефицитом тканевого активатора плазминогена или высокой активностью ингибитора активатора плазминогена часто даже при тромбозе глубоких вен (ТГВ) и тромбозе легочной артерии (ТЭЛА).

Информативно исследование на определение процента активности белка-антикоагулянта антитромбина III, нормальный показатель – 80–120 %. Любое изменение концентрации (как снижение, так и повышение) может указывать на наличие генетических мутаций в гене антитромбина III. Уменьшение характеризует заболевания печени, причем в этом случае снижение концентрации АТ III пропорционально тяжести заболевания. Кроме того, более низкие значения возможны при введении пациенту нефракционированного гепарина (НФГ), который при низкой концентрации АТ III не дает ожидаемого эффекта. Снижение концентрации также может наблюдаться при шоковых состояниях (например, при острой почечной недостаточности (ОПН) и активации ингибиторов АТ III в крови).

Следует помнить, что показатели содержания АТ III снижаются в середине менструального цикла, в послеоперационном периоде, при синдроме ДВС, приеме оральных контрацептивов, эстрогенов.

Повышение концентрации АТ III характерно для вирусного гепатита, холестаза, может наблюдаться при дефиците витамина К, приеме антикоагулянтов непрямого действия (например, варфарина) или во время менструации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Для получения точной информации о состоянии пациентки лабораторные методы исследований дополняются инструментальными: УЗИ, ЭКГ и УЗДГ сосудов нижних конечностей. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской федерации УЗИ рекомендуется проводить:

при постановке на учет;

на сроке 11–14 недель;

на сроке 18–21 неделя;

на сроке 30–34 недели;

планово с 33 недель КТГ;

  • дополнительно УЗИ плода с 28 недель беременности и далее каждые 2 недели планово с обязательным допплерометрическим исследованием.

Желательно получить информацию максимально рано, чтобы принять решение для назначения лечения: при пренатальном обследовании, обследовании в I триместре беременности, при возникновении осложнений во время настоящей беременности.

1. Агаркова Т. А., Трифонова Е. А., Габитова Н. А. Анализ генетических маркеров наследственной тромбофилии и эндотелиальной дисфункции при осложненном течении беременности. Всероссийский научный форум «Мать и дитя», 11-й. Материалы. М 2010; 6–7.

Читайте также:
Анаферон при беременности

2.Баркаган З. С. Руководство по гематологии. М: Ньюдиамед, 2005; 3: 416.

4. Ройтберг Г. Е., Струтынский А. В. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов – М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 1999 г. – 622 с.

5. Agamemnon Despopoulos, Stefan Silbernagl. Color Atlas of Physiology 5th edition, completely revised and expanded. Thieme. Stuttgart – New York. 2003.

6.Clark P., Brennand J., Conkie J. at al. Activated protein C sensitivity, protein C, protein S and coagulation in normal pregnancy // Thromb Haemost.. – 1998. – Вып. 79. – С. 1166–1170.

Волчаночный антикоагулянт при беременности

Сеть медицинских центров и лаборатория в СПб

  • Новости
  • Акции и скидки
  • Адреса клиник
  • Врачи-специалисты
  • Цены на анализы
  • Цены на услуги врачей
  • Профосмотры и санкнижки
  • Водительские и оружейные комиссии
  • Факты об анализах
  • СПРАВКА ДЛЯ НАЛОГОВОЙ КОМПЕНСАЦИИ
  • Скачать направление на анализы
  • О компании
  • Клиентам
  • Вопрос-Ответ
  • Контакты

“ЛабТест” Права защищены © 2008-2021

Статьи об исследованиях

Волчаночный антикоагулянт

Антифосфолипидный синдром (АФС) является одним из наиболее часто встречающихся видов тромбофилии, для которого характерно наличие рецидивирующих венозных и артериальных тромбозов различной локализации, тромбоэмболий, нарушений мозгового кровообращения и ишемических инсультов, в том числе протекающих с синдромами мигрени, нарушениями памяти, парезами, нарушениями зрения, а также при упорном невынашивании беременности (внутриутробная гибель плода, выкидыши), наличии ливедо, умеренной тромбоцитопении, ложно положительной реакцией Вассермана и другими проявлениями. Наряду с “первичным антифосфолипидным синдромом” часты случаи его сочетания с системной красной волчанкой, узелковым периартериитом и др. заболеваниями аутоиммунной природы, а также с вирусными и лимфопролиферативными болезнями, меняющими иммунный статус организма. Эти формы обозначаются как “вторичный АФС” и в их симптоматику входят как признаки основного заболевания, так и АФС.

Стоимость исследования на текущую дату можно посмотреть в прайс-листе.

Согласно Международному соглашению по классификации антифосфолипидного синдрома, диагноз может считаться установленным, если у пациента отмечается совокупность одного из ниже перечисленных клинических признаков и одного из лабораторных критериев:

1. Клинические критерии

а) сосудистый тромбоз — по крайней мере один эпизод тромбоза (артериального или венозного в любой ткани или органе) при отсутствии признаков сосудистого воспаления.

б) Акушерская патология — по крайней мере одна внутриутробная гибель нормального плода на 10 и более неделе гестации без видимых причин или по крайней мере одни преждевременные роды до 34 недели гестации вследствие эклампсии или тяжелой преэклампсии или по крайней мере три последовательных самопроизвольных выкидыша без видимых причин до 10 недели гестации.

Без адекватной терапии у 80-95% женщин с АФС наблюдается выкидыш и /или гибель плода, в то же время АФС является причиной около 60% всех случаев привычного невынашивания беременности.

2. Лабораторные критерии

а) Волчаночный антикоагулянт — повторно подтвержденный через 12 недель после первого выявления

б) Антитела к фосфолипидам (Скрин) или к кардиолипину IgM/G в среднем или высоком титре, повторно подтвержденные через 12 недель после первого выявления

в) Антитела к β 2-гликопротеину-I IgM/G, повторно подтвержденные через 12 недель после первого выявления.

Для постановки диагноза не обязательно присутствие одновременно двух или более антител к фосфолипидам. При этом следует помнить, что из всех больных с антителами к фосфолипидам антитела к кардиолипину обнаруживают у 60 % больных, волчаночный антикоагулянт у 75 %. Одновременно те и другие типы антител выявляют в 50–75 % случаев.

Часто диагноз АФС ставится лишь на основании одного либо антикардиолипинового теста, либо скринингового теста (АТ к кардиолипину в котором являются основной фракцией) без определения волчаночного антикоагулянта. Между тем известно, что антикардиолипиновый тест обладает сравнительно низкой специфичностью и может считаться положительным лишь при очень высоких его показаниях. Таким образом, если одновременно не определяются в плазме антикоагулянты волчаночного типа, то 35-60% случаев АФС остается нераспознанными.

Читайте также:
Можно ли беременным ставить горчичники

ВА обычно обнаруживают по удлинению у больных АЧТВ, при этом они не имеют выраженных проявлений кровоточивости, в то же время у 30 % из них может развиваться тромбоз, т.е. имеется парадоксальная реакция – удлинение АЧТВ и развитие тромбоза. При назначении определения ВА необходимо отменить больному прием гепарина за 2 дня и отменить кумариновые препараты за 2 недели до взятия крови, так как присутствие этих препаратов в крови может давать ложноположительные результаты.

При оценке полученных результатов волчаночного антикоагулянта (ВА) необходимо ориентироваться на следующие данные:

Уровень волчаночного антикоагулянта в плазме в норме – 0,8–1,2 усл. ед.

малое количество ВА

его активность небольшая

умеренное количество ВА

вероятностьразвития тромбоза значительно возрастает

большое количествоВА

вероятность возникновения тромбоза у больного очень велика

Диагностика АФС согласно современным рекомендациям должна включать в себя помимо определения титра антифосфолипидных антител, принадлежащим к разным классам иммуноглобулинов, исследование антител к некоторым гликопротеинам, фиксированным на фосфолипидных мембранах, важнейшими из которых являются АТ к бета2-гликопротеину-I, и АТ к протромбину. Обнаружение антител к кардиолипину в сыворотке крови одновременно с антителами к b-2-глико-протеину 1 повышает специфичность диагностики АФС. Антитела к протромбинуявляются патогенными и напрямую ингибируют факторы коагуляции, что приводит к удлинению времени фосфолипидзависимых коагуляционных тестов. Повышенный уровень антител к протромбину особенно у пациентов с СКВ и АФС увеличивает риск развития тромбоза глубоких вен, тромбоэмболий легочной артерии и преждевременного прерывания беременности. Они также предсказывают высокий риск развития инфаркта миокарда у пациентов с ИБС.

При оценке результатов тестов на наличие АФС врач-клиницист должен понимать, что течение многих инфекций (как вирусных, так и бактериальных) сопровождается транзиторным повышением уровня антител к фосфолипидам. Хронические инфекционные заболевания (наиболее часто ВИЧ), также провоцируют увеличение уровня антител к фосфолипидам. Целый ряд препаратов, включая фенотиазин, гидралазин, фенитоин, прокаинамид, хинидин и др. могут вызвать повышение концентрации антител к фосфолипидам в крови.

Схема исследования на АФ-синдрома

ат к фосфолипидам (скрин) + а/т к β 2-гликопротеину-I + волчаночный антикоагулянт

Дополнительно: ат к протромбину IgM/IgG

Показания к назначению теста

  1. Случаи ранних и особенно рецидивирующих венозных и артериальных тромбозов различной локализации, тромбоэмболий, динамических нарушений мозгового кровообращения и ишемических инсультов;
  2. Упорное невынашивание беременности (внутриутробная гибель плода, выкидыши);
  3. Умеренная тромбоцитопения, сочетающаяся с тромбозами;
  4. Тромбоцитопения;
  5. Ложноположительная реакция Вассермана;
  6. Ливедо ретикулярис;
  7. Необъяснимое удлинение АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время).

Лабтест выполняет все тесты для диагностики АФ-синдрома.

Стоимость исследования на текущую дату можно посмотреть в прайс-листе.

Волчаночный антикоагулянт

Выявление волчаночных антикоагулянтов – антител, вырабатываемых иммунной системой против собственных фосфолипидов, которые играют большую роль в тромбообразовании.

Lupus anticoagulant, LA, lupus anticoagulant panel, lupus inhibitor, LA sensitive PTT, PTT-LA, dilute Russell viper venom test, DRVVT, modified Russell viper venom test, MRVVT.

Читайте также:
Низкий живот при беременности

Метод детекции бокового светорассеяния, определение процента по конечной точке.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Не принимать пищу в течение 2-3 часов до сдачи крови, можно пить чистую негазированную воду.
  • Прекратить прием гепарина и его аналогов за 5 дней до исследования.
  • Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение и не курить 30 минут до анализа.

Общая информация об исследовании

Волчаночными антикоагулянтами (ВА) называются аутоантитела, вырабатываемые иммунной системой против собственных фосфолипдов и/или связанных с фосфолипидами белков.

Фосфолипиды играют жизненно важную роль в процессе тромбообразования. Они находятся на поверхности тромбоцитов и способствуют активированию нескольких коагуляционных факторов в ответ на повреждение кровеносных сосудов или тканей. Названы они так из-за того, что были впервые обнаружены у больных системной красной волчанкой (СКВ). Они также могут присутствовать у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, СПИДом, при воспалениях, при онкологических заболеваниях, а также у тех, кто принимает фенотиазины, прокаинамид или фансидар.

Волчаночные антикоагулянты увеличивают риск появления тромбов в венах и артериях (чаще всего в венах ног – тромбоз глубоких вен). Такие тромбы способны блокировать ток крови в любой части тела, что может приводить к сердечным приступам, инфарктам, эмболии легких, а также к самопроизвольным абортам, в особенности во втором и третьем триместрах беременности.

Единого анализа на определение волчаночного антикоагулянта не существует. Их обычно выявляют путем комбинаций различных тестов. Начальное тестирование включает в себя один или несколько анализов с использованием фосфолипидных реагентов. В зависимости от их результатов могут проводиться дополнительные анализы для того, чтобы подтвердить или опровергнуть наличие волчаночного коагулянта.

Волчаночный антикоагулянт – одно из трех основных антифосфолипидных антител, наличие которых связывают с повышенным риском возникновения тромбозов. У пациентов с антифосфолипидным синдромом (называемым еще синдромом Хьюза) в крови проявляется один или несколько типов антител.

Для чего используется исследование?

  • Чтобы выяснить причины тромбоза.
  • Чтобы выяснить причины прерывания беременности.
  • Чтобы узнать, вызвано ли увеличенное АЧТВ волчаночным антикоагулянтом или каким-то особым ингибитором.
  • Для диагностики антифосфолипидного синдрома (в комбинации с тестом на антикардиолипиновые антитела и антитела к бета-2-гликопротеину).
  • Для подтверждения наличия волчаночного антикоагулянта.

Когда назначается исследование?

  • При тромбозе.
  • При выявлении продолжительного АЧТВ (в случае положительного результата анализ обычно повторяют через несколько недель для подтверждения наличия волчаночного антикоагулянта).
  • Если у пациента обнаружены антикардиолипиновые антитела.

Что означают результаты?

Время: 31 — 44 сек.

Причины выявления волчаночного антикоагулянта

  • Аутоиммунные нарушения:
    • системная красная волчанка,
    • антифосфолипидный сидром,
    • ревматоидный артрит,
    • множественная миелома,
    • язвенный колит,
    • злокачественные опухоли.
  • Вторичный антифосфолипидный синдром.
  • Осложнения после приема некоторых лекарств.

Что может влиять на результат?

Гепариновая или гепаринозаменяющая терапия (гирудином, данапароидом или аргатробаном) способны приводить к ложноположительным результатам. По возможности анализ на волчаночный антикоагулянт должен проводиться до начала антикоагуляционной терапии.

  • После гепарина волчаночный антикоагулянт является наиболее распространенной причиной продолжительного АЧТВ.
  • Антитела к бета-2-гликопротеину
  • Антифосфолипидные антитела IgM
  • Антифосфолипидные антитела IgG
  • Антитела к кардиолипину, IgG и IgM
  • Суммарные иммуноглобулины G (IgG) в сыворотке

Кто назначает исследование?

Терапевт, гинеколог, ревматолог, иммунолог, кардиолог.

Подписка на новости

Оставьте ваш E-mail и получайте новости, а также эксклюзивные предложения от лаборатории KDLmed

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: