Гомоцистеин при беременности

Гомоцистеин в акушерской патологии.

Введение

Гомоцистеин является продуктом превращения метионина, одной из восьми незаменимых аминокислот. Из гомоцистеина в дальнейшем может образовываться другая аминокислота, цистеин, не входящая в число незаменимых аминокислот.

Избыток накапливающегося в организме гомоцистеина может обратно превращаться в метионин. Кофакторами ферментов метаболических путей метионина в организме выступают витамины, самыми важными из которых являются фолиевая кислота, пиридоксин (витамин B6), цианокобаламин (витамин B12) и рибофлавин (витамин B1).

Гомоцистеин не является структурным элементом белков, а потому не поступает в организм с пищей. В физиологических условиях единственным источником гомоцистеина в организме является превращение метионина.

Гомоцистеин обладает выраженным токсическим действием на клетку. Для защиты клетки от повреждающего действия гомоцистеина существуют специальные механизмы выведения его из клетки в кровь. Поэтому, в случае появления избытка гомоцистеина в организме, он начинает накапливаться в крови, и основным местом повреждающего действия этого вещества становится внутренняя поверхность сосудов.

Для превращения избытка гомоцистеина в метионин нужны высокие концентрации активной формы фолиевой кислоты (5-метилтетрагидрофолата). Основным ферментом, обеспечивающим превращение фолиевой кислоты в ее активную форму, является 5,10 метилентетрагидрофолат-редуктаза (MTHFR). Снижение активности этого фермента — одна из важных причин накопления гомоцистеина в организме. (рис. 1)

Обратите внимание на то, что гомоцистеин может образовываться только из метионина. Гомоцистеин может превращаться либо в цистатионин, который в дальнейшем используется для синтеза цистеина, либо в метионин. На всех ключевых этапах метаболизма метионина и гомоцистеина важную роль играют витамины. Красным цветом обозначен цикл превращения метионина, зеленым — цикл превращения фолиевой кислоты. MTHFR — 5,10 метилентетрагидрофолат-редуктаза.
Метионин, гомоцистеин и фолиевая кислота являются аминокислотами. Аминокислоты являются важнейшими субстратами метаболизма азота в организме. От аминокислот берут начало белки, ферменты, пуриновые и пиримидиновые основания (и нуклеиновые кислоты), пиррольные производные (порфирины), биологически активные соединения пептидной природы (гормоны), а также ряд других соединений. При необходимости аминокислоты могут служить источником энергии, главным образом за счет окисления их углеродного скелета.
В живых организмах аминокислоты образуют пул, величина которого во взрослом состоянии остается в физиологических условиях постоянной. Она соответствует разнице между поступлением аминокислот извне или иногда из эндогенных источников, и расходом аминокислот, служащих субстратами в анаболических и катаболических процессах. Живые организмы не запасают аминокислоты и белки впрок, поэтому необходимое количество азота (лучше в форме аминокислот) должно поступать с пищей. Во взрослом организме в физиологических условиях количество поступающего и выводящегося азота одинаково (азотное равновесие).
Аминокислоты из экзогенных источников (из пищи) всасываются в пищеварительном тракте и переносятся кровью в печень и другие ткани и органы, где они далее используются. Кроме того, источником аминокислот (эндогенный источник) могут служить тканевые белки организма, которые постоянно подвергаются метаболизму с освобождением входящих в них аминокислот. Эти аминокислоты используются для синтеза новых белков лишь в малой степени, однако эндогенные источники очень важны, поскольку они обеспечивают около двух третей всего пула аминокислот, и только одна треть аминокислот поступает из пищи.
Незаменимые аминокислоты – это те аминокислоты, которые не могут синтезироваться данным организмом. Для человека это валин, лейцин, изолейцин, лизин, метионин, треонин, фенилаланин, триптофан и, в определенных условиях, также аргинин и гистидин.

История вопроса

В 1932 г. De Vigneaud открыл гомоцистеин как продукт деметилирования метионина. Через несколько лет был открыт и второй путь метаболизма гомоцистеина — транссульфурация. В 1962 г. был открыт синдром гомоцитеинурии (гомоцистеин в моче), связанный с дефицитом фермента цистатионин синтазы. При данном заболевании отмечаются умственная отсталость, деформации костей, смещение хрусталика, прогрессирующие сердечно-сосудистые заболевания и очень высокая частота тромбоэмболии. Kilmer McCully углубленно изучал больных с высокими уровнями гомоцистеина в крови и обнаружил связь гипергомоцистеинемии с развитием тяжелых сосудистых заболеваний. Эти исследования послужили основой предложенной им в 1975 г. гомоцистеиновой теории атеросклероза. Он был убежден, что существует связь между уровнем гомоцистеина, витаминной недостаточностью и заболеваниями сердца.

Исследования последних 15 лет подтвердили и углубили гомоцистеиновую теорию развития сосудистых нарушений. Ежегодно появляются десятки публикаций, посвященных разным сторонам этой проблемы. Однако, к сожалению, в настоящее время только немногие лаборатории могут определять уровень гомоцистеина в крови.

Причины повышения уровня гомоцистеина в крови

В течение жизни уровень гомоцистеина в крови постепенно повышается. До периода полового созревания уровни гомоцистеина у мальчиков и девочек примерно одинаковы (около 5 мкмоль/л). В период полового созревание уровень гомоцистеина повышается до 6-7 мкмоль/л, у мальчиков это повышение более выражено, чем у девочек.

Читайте также:
Синдром ДВС при беременности

У взрослых уровень гомоцистеина колеблется в районе 10-11 мкмоль/мл, у мужчин этот показатель обычно выше, чем у женщин. С возрастом уровень гомоцистеина постепенно возрастает, причем у женщин скорость этого нарастание выше, чем у мужчин. Постепенное нарастание уровня гомоцистеина с возрастом объясняют снижением функции почек, а более высокие уровни гомоцистеина у мужчин — большей мышечной массой.

Во время беременности в норме уровень гомоцистеина имеет тенденцию к снижению. Это снижение происходит обычно на границе первого и второго триместров беременности, и затем остается относительно стабильным. Нормальные уровни гомоцистеина восстанавливаются через 2-4 дня после родов. Считается, что снижение уровня гомоцистеина при беременности благоприятстствует плацентарному кровообращению. Уровень гомоцистеина в крови обратно пропорционален массе плода и новорожденного.

Уровень гомоцистеина в крови может повышаться по многим причинам. Одним из факторов является повышенное поступление метионина с пищей. Поэтому во время беременности дополнительное назначение метионина в таблетках, до сих пор практикуемое некоторыми врачами, следует проводить с осторожностью и под контролем уровня гомоцистеина. Самыми частыми причинами повышения уровня гомоцистеина являются витаминодефицитные состояния. Особенно чувствителен организм к недостатку фолиевой кислоты и витаминов B6, B12 и B1. Предполагается, что повышенную склонность к гипергомоцистеинемиии имеют курящие. Потребление больших количеств кофе является одним из самых мощных факторов, способствующих повышению уровня гомоцистеина в крови. У лиц, выпивающих более 6 чашек кофе в день, уровень гомоцистеина на 2-3 мкмоль/л выше, чем у не пьющих кофе. Предполагается, что негативное действие кофеина на уровень гомоцистеина связано с изменением функции почек. Уровень гомоцистеина часто повышается при сидячем образе жизни. Умеренные физические нагрузки способствуют снижению уровня гомоцистеина при гипергомоцистеинемии. Потребление небольших количеств алкоголя может снижать уровень гомоцистеина, а большие количества спиртного способствуют росту гомоцистеина в крови.

На уровень гомоцистеина влияет прием целого ряда лекарств. Механизм их действия может быть связан с влиянием на действие витаминов, на продукцию гомоцистеина, на функцию почек, и на уровень гормонов. Особенное значение имеют метотрексат (антагонист фолиевой кислоты, часто применяется для лечения псориаза), противосудорожные препараты (фенитоин и др., опустошают запасы фолиевой кислоты в печени), закись азота (препарат, использующийся при наркозе и при обезболивании родов, инактивирует витамин B12), метформин (препарат, использующийся для лечения сахарного диабета и синдрома поликистозных яичников) и антагонисты H2-рецепторов (влияют на всасывание витамина B12), эуфиллин (подавляет активность витамина B6, часто применяется в акушерских стационарах для лечения гестозов). На уровень гомоцистеина может неблагоприятно влиять прием гормональных контрацептивов, но это бывает не всегда.

Еще одним фактором, способствующим повышению уровня гомоцистеина, являются некоторые сопутствующие заболевания. Самыми важными из них являются витаминодефицитные состояния и почечная недостаточность. Заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, псориаз и лейкозы могут способствовать значительному росту уровня гомоцистеина в крови.

Одной из главных причин витаминодефицитных состояний, приводящих к гипергомоцистеинемии, являются заболевания желудочно-кишечного тракта, соопровождающиеся нарушением всасывания витаминов (синдром мальабсорбции). Это объясняет более высокую частоту сосудистых осложнений при наличии хронических заболеваний ЖКТ, а также то, что при B12-витаминодефиците частой причиной смерти служит не анемия, а инсульты и инфаркты.

Одним из важных факторов, способствующих росту гомоцистеина в крови является наследственная предрасположенность. Наиболее изученным является дефект фермента 5,10 метилентетрагидрофолат-редуктазы (MTHFR). MTHFR обеспечивает превращение 5,10-метилентетрагидрофолата в 5-метил-тетрагидрофолат, являющийся главной циркулирующей в организме формой фолиевой кислоты. В свою очередь, фолиевая кислота используется во многих биохимических путях, включая метилирование гомоцистеина и других веществ и синтез нуклеотидов. Ген MTHFR находится на первой хромосоме в локусе 1p36.3. Существует несколько аллельных вариантов этого фермента, вызывающих тяжелую недостаточность MTHFR, но большинство из этих вариантов очень редки. Практическое значение имеют два аллеля: термолабильный аллель C677T и аллель A1298C (иногда обозначается как C1298A). Аллель С677Т является результатом точечной мутации, при которой в позиции 677 аланин заменен на валин. При этом нормальный генотип обозначается как СС (на обеих хромосомах нормальные варианты гена), гетерозиготный — как СТ (носительство, на одной хромосоме — нормальный ген, а на другой — мутантный), гомозиготный по мутантному гену генотип — как TT (на обеих хромосомах мутантный ген). В настоящее время ДНК-диагностика мутации C677T проводится в некоторых медицинских центрах Москвы. Особенности данной мутации представлены на рис. 2.

Читайте также:
Калина при беременности

Рис. 2 C677T-полиморфизм 5,10 метилентетрагидрофолат-редуктазы (MTHFR) влияет на распределение соединений фолиевой кислоты (выделены зеленым цветом), используемых для синтеза ДНК и РНК, и 5-метилтетрагидрофолата, необходимого для реметилирования гомоцистеина (Hсy), а значит — для синтеза белка. Секторная диаграмма показывает распределение генотипов, типичное для европейских популяций, а размеры стрелок показывают относительную ферментную активность MTHFR.
Сокращения: AdoMet, S-аденозилметионин; CHOTHF, формилтетрагидрофолат; CHTHF, метенилтетрагидрофолат; CH2THF, 5,10-метилентетрагидрофолат; CH3DNA, метилированная ДНК; CH3THF, 5-метилтетрагидрофолат; DHF, дигидрофолат; dTMP, диокситимидин-5’-монофосфат;dUMP, деоксиуридин-5’-монофосфат; FAD, флавинадениндинуклеотид; Hcy, гомоцистеин; Met, метионин; THF, тетрагидрофолат; protein, белок; DNA, ДНК; RNA, РНК; purines, пуриновые основания. CC и TT — гомозиготные генотипы, CT — гетерозиготный генотип.
При снижении активности фермента, 5-метилтетрагидрофолата может не хватать для эффективного перевода гомоцистеина в метионин, и гомоцистеин начинает накапливаться в организме.

Уровень гомоцистеина Частота 1 Частые причины 1
Умеренное повышение (15-30 мкмоль/л) 10% Нездоровый образ жизни, включая плохое и несбалансированное питание
Полиморфизм MTHFR в сочетании с низким фолатным статусом (S-фолат на нижней границе нормы)
Недостаток фолиевой кислоты
Умеренный дефицит витамина B12
Почечная недостаточность
Гиперпролиферативные нарушения
Прием лекарств
Повышение средней степени тяжести (30-100 мкмоль/л) 100 мкмоль/л) 0,02% Тяжелый дефицит витамина B12
Дефицит CBS (гомозиготная форма)

Таблица 1. Частые причины различных степеней гипергомоцистеинемии

1 Данные о причинах гомоцистеинемии и ее частоте даны на основании европейских исследований. Эти данные могут значительно варьировать в разных популяциях. По нашим данным, частота умеренной гипергомоцистеинемии в Москве значительно превышает среднеевропейские цифры. Умеренное повышение гомоцистеина у москвичек часто определяется даже на фоне приема больших доз витаминов, что может быть связано с высокой частотой нарушений усвоения витаминов в желудке и кишечнике.
Сокращения: CBS — цистатионин-бета-синтаза

Гипергомоцистеинемия и патология беременности

Гипергомоцистеинемия приводит к повреждению и активации эндотелиальных клеток (клеток выстилки кровеносных сосудов), что значительно повышает риск развития тромбозов. Не все детали механизма патологического действия гипергомоцистеинемии до конца изучены, но многое уже известно.

Тромбогенное действие гомоцистеина может быть связано с повреждением клеток эндотелия, неспецифическим ингибированием синтеза простациклина, активацией фактора V, торможением активации протеина C, даун-регуляцией экспрессии тромбомодулина, блокадой связывания тканевого активатора плазминогена эндотелиальными клетками. Кроме того, высокие уровни гомоцистеина усиливают агрегацию тромбоцитов вследствие снижения синтеза эндотелием релаксирующего фактора и NO, индукции тканевого фактора и стимуляции пролиферации гладкомышечных клеток.

Микротромбообразование и нарушения микроциркуляции приводят к целому ряду акушерских осложнений. Нарушение плацентации и фетоплацентарного кровообращения могут быть причиной репродуктивной недостаточности: невынашивания беременности и бесплодия в результате дефектов имплантации зародыша. На более поздних стадиях беременности гипергомоцистеинемия является причиной развития хронической фетоплацентарной недостаточности и хронической внутриутробной гипоксии плода. Это приводит к рождению детей с низкой массой тела и снижению функциональных резервов всех жизнеобеспечивающих систем новорожденного и развития целого ряда осложнений периода новорожденности.

Гипергомоцистеинемия может быть одной из причин развития генерализованной микроангиопатии во второй половине беременности, проявляющейся в виде позднего токсикоза (гестоза): нефропатии, преэкламсии и экламсии. Для гипергомоцистеинемии характерно развитие тяжелых, часто неуправляемых состояний, которые могут приводить к досрочному прерыванию беременности по медицинским показаниям. Рождение незрелого недоношенного ребенка в таких случаях сопровождается высокой детской летальностью и большим процентом неонатальных осложнений.

Гомоцистеин свободно переходит через плаценту и может оказывать тератогенное и фетотоксическое действие. Было доказано, что гипергомоцистеинемия является одной из причин анэнцефалии и незаращения костномозгового канала (spina bifida). Аненцефалия приводит к стопроцентной летальности, а spina bifida — к развитию серьезных неврологических проблем у ребенка, включая моторный паралич, пожизненную инвалидность и преждевременную смерть. Нельзя исключить прямое токсическое действие избыточного уровня гомоцистеина на нервную систему плода.

Гипергомоцистеинемия может быть не только причиной, но и спутником акушерских осложнений. Предполагается, что в некоторых случаях проблемы могут быть связаны не только с высоким уровнем гомоцистеина, но и с теми состояниями, которые являются причиной развития гипергомоцистеинемии (витаминодефицитные состояния, сопутствующие заболевания и т. д.)

Следует помнить, что гипергомоцистеинемия может сопровождаться развитием вторичных аутоиммунных реакций и в настоящее время рассматривается как одна из причин антифосфолипидного синдрома. Аутоиммунные факторы могут мешать нормальному развитию беременности и после устранения высокого уровня гомоцистеина.

Диагностика гипергомоцистеинемии

Для диагностики гипергомоцистеинемии проводится определение уровня гомоцистеина в крови. Для дифференциальной диагностики различных форм гомоцистеинемии иногда используются нагрузочные пробы с метионином (определение уровня гомоцистеина натощак и после нагрузки метионином).

Для выяснения причин гипергомоцистеинемии проводится ДНК-диагностика наследственных дефектов ферментов, участвующих в обмене метионина и фолиевой кислоты, в частности, MTHFR, и определение уровня витаминов B6, B12, B1 и фолиевой кислоты в крови.

При обнаружении высокого уровня гомоцистеина в крови рекомендуется проведение тестов, позволяющих исключить дополнительные факторы риска развития сосудистых и акушерских осложнений. Мы рекомендуем проведение гемостазиограммы, анализа крови на волчаночный антикоагулянт, анализа на антифосфолипидные и анти-ДНК-антитела, антитела к щитовидной железе, антитела к фактору роста нервов и анализ крови на наследственные дефекты гемостаза (лейденскую мутацию и наследственные дефекты протромбина). По показаниям могут быть назначены и другие анализы.

Показания к анализу крови на гомоцистеин

Учитывая серьезность возможных последствий гипергомоцистеинемии, Центр иммунологии и репродукции рекомендует проверять уровень гомоцистеина всем женщинам, готовящимся к беременности. В обязательном порядке следует проверять уровень гомоцистеина у пациенток с бывшими ранее акушерскими осложнениями и у женщин, у родственников которых были инсульты, инфаркты и тромбозы в возрасте до 45-50 лет.

Лечение гипергомоцистеинемии

При обнаружении гипергомоцистеинемии проводится специально подобранная терапия высокими дозами фолиевой кислоты и витаминов группы B (В6, B12, B1). Учитывая то, что во многих случаях витаминодефицитное состояние бывает связано с нарушением всасывания витаминов в желудочно-кишечном тракте, лечение, как правило начинают с внутримышечного введения витаминов группы B. После снижения уровня гомоцистеина до нормы (5—15 мкг/мл) назначаются поддерживающие дозы витаминов per os.

Во время беременности может быть показано проведение антиагрегантной терапии (малые дозы аспирина, выступающего в данном случае в качестве своеобразного витамина беременности, малых доз препаратов гепаринового ряда). При наличии антифосфолипидного синдрома может быть назначено дополнительное лечение.

Гипергомоцистеинемия — патологическое состояние, своевременная диагностика которого в подавляющем большинстве случаев позволяет назначить простое, безопасное и эффективное лечение, в десятки раз снижающее риск осложнений у матери и ребенка.

Гомоцистеин при беременности

Синонимы: Гомоцистеин, Homocysteine

Гомоцистеин – продукт метаболизма метионина (одна из 11 незаменимых аминокислот) – в организме беременной женщины отвечает за нормальное протекание беременности. У будущих матерей концентрация гомоцистеина немного снижена, что благоприятствует плацентарному кровообращению.

Тенденция к понижению наблюдается обычно на стыке 1-го и 2-го триместров, после чего показатель относительно стабилизируется. На 2-4 сутки после родов уровень гомоцистеина возвращается к своей клинической норме.

Повышение значений гомоцистеина у женщины в период вынашивания ребенка может привести к различным патологиям беременности (невынашивание, хроническая фетоплацентраная недостаточность, преэклампсия и эклампсия, тромбоэмболия и т. д.).

Токсическое действие гомоцистеина, обладающего способностью проникать через плацентарный барьер, негативно сказывается и на ребенке. Малыш может родиться намного раньше срока, с недостаточной массой тела, неврологическими нарушениями (моторный паралич), незаращенным костномозговым каналом и пр. При этом некоторые из этих осложнений характеризуются высокой смертностью детей в раннем возрасте.

Поэтому анализ крови на гомоцистеин позволяет не только контролировать течение беременности у будущей матери, но и профилактировать возможные отклонения в здоровье еще не рожденного ребенка.

Общие сведения

Гомоцистеин не содержится в продуктах питания, а образуется в результате распада другой аминокислоты – метионина, которая, в свою очередь, попадает в организм с пищей: мясо и субпродукты, молочные и кисломолочные продукты.

В клетках гомоцистеин содержится в минимальной концентрации, превышение которой характеризуется высвобождением гомоцистеина в кровь с последующим его накоплением в организме. Избыток гомоцистеина устраняется путем обратного его превращения в метионин. Во всех метаболических процессах метионина и гомоцистеина задействованы витамины группы В (В1, В6, В12) и фолиевая кислота. Если наблюдается дефицит хотя бы одного из этих компонентов, происходит физиологический сбой, результатом которого становится гипергомоцистинемия (повышенное содержание гомоцистеина в крови).

Также повышение концентрации гомоцистеина может возникать под воздействием внешних факторов:

  • злостное курение;
  • злоупотребление алкоголем или кофеинсодержащими напитками;
  • малоподвижный образ жизни;
  • погрешности питания и пр.

Показания

  • Оценка степени дефицита фолиевой кислоты и витаминов группы В;
  • Диагностика гомоцистинурии;
  • Гомоцистинурия в семейном анамнезе при отсутствии симптомов заболевания (профилактическое обследование);
  • Определение степени риска заболеваний сердечно-сосудистой системы, нарушений плацентарного кровообращения;
  • Генетическая предрасположенность к патологиям коронарных артерий;
  • Ведение беременности у пациенток из группы риска;
  • Диагностированный сахарный диабет у беременной.

Интерпретацией результатов анализа занимаются специалисты: гинеколог, эндокринолог, терапевт, семейный врач.

Нормы гомоцистеина в беременность

Гомоцистеин, мкмоль/л

Факторы влияния

Перечисленные ниже факторы провоцируют временное повышения гомоцистеина. При изменении образа жизни, питания, лечения отклонения в результатах анализа нивелируются.

  • Особенности режима питания (диеты, посты, вегетарианство и т.д.);
  • Несбалансированный рацион (в меню преобладают белки животного происхождения);
  • Недостаток витаминов группы В и фолиевой кислоты;
  • Неправильный образ жизни (вредные привычки, злоупотребление спиртными и кофеинсодержащими напитками);
  • Гиподинамия (малоподвижный образ жизни);
  • Прием лекарств (фенитоин, метотрексат и др.), а также витаминов.

Причины повышения

Если высокие показатели фиксируются неоднократно и в течение длительного времени, то целесообразно исключить следующие патологии:

  • нарушение работы щитовидной железы, почек;
  • сердечно-сосудистые заболевания;
  • ферментативная недостаточность на фоне генетических изменений;
  • гестационный сахарный диабет (диабет беременных);
  • патологии желудочно-кишечного тракта, в результате которых нарушается усвояемость организмом витаминов, и развивается острый их дефицит;
  • гомоцистинурия.

Важно! Повышение гомоцистеина у будущей мамы может быть показанием для искусственного прерывания беременности. В противном случае возрастает вероятность развития осложнений, выкидыша, рождения физически и умственно неполноценного ребенка.

При подозрении на гомоцистинурию проводится ряд дополнительных диагностических процедур: биопсия ткани печени для определения фермента цистатионин-бета-синтазы, генетические анализы и пр.

Опасность высокого гомоцистеина при беременности

Чаще всего при повышении гомоцистеина в плазме крови у большинства пациенток происходит самопроизвольный аборт (выкидыш). В случае же вынашивания беременности на фоне высоких значений гомоцистеина возрастает риск развития послеродовых осложнений у матери: отклонения в работе сердечно-сосудистой и кровеносной систем, образование тромбов и т. д. У новорожденного в такой ситуации наблюдается аномально низкий вес, физическая незрелость, неврологические и иммунные нарушения и др.

Если повышение гомоцистеина зафиксировано во второй половине беременности, то у женщины может развиться поздний токсикоз (гестоз), который сопровождается такими опасными состояниями как преэклампсия и эклампсия (нарушения функциональности сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, способные привести к смерти матери и плода). Кроме того, при повышенном гомоцистеине происходит нарушение метаболических процессов в плаценте, что чревато кислородным голоданием плода (гипоксия).

Еще одним из самых опасных последствий повышенного гомоцистеина является бесплодие (дефект при имплантации эмбриона).

Гомоцистинурия

Это генетически обусловленное заболевание, которое характеризуется повышением концентрации гомоцистеина в крови, спровоцированного врожденным нарушением метаболизма метионина, и системным повреждением нервной системы, головного мозга, сосудов, сердца.

Признаки гомоцистинурии:

  • нарушение зрения;
  • отслоение сетчатки;
  • отмирание зрительного нерва;

со стороны костной системы:

  • ассиметричное строение тела;
  • длинные и тонкие пальцы;
  • деформация грудной клетки;

со стороны сердечно-сосудистой системы:

  • ишемическая болезнь сердца;
  • атеросклероз;
  • тромбофлебит и т.д.;
  • судорожный синдром;
  • умственная отсталость.

Заболевание передается по наследству от матери к ребенку, поэтому новорожденному обязательно проводят тест на уровень гомоцистеина.

Группа риска

Будущую маму можно отнести к группе риска в следующих случаях:

  • диагностированные осложнения во 2-3 триместре;
  • генетическая предрасположенность к гомоцистинурии;
  • тромбофилия (повышенная свертываемость крови) в анамнезе.

Таким пациенткам необходимо регулярно контролировать концентрацию гомоцистеина в течение всей беременности.

Низкие значения

Низкая концентрация гомоцистеина у беременной, как правило, не опасна для здоровья мамы и малыша. Наоборот, пониженный уровень способствует улучшению плацентарного кровообращения и, соответственно, питания плода.

На заметку: в редких случаях патологически низкая концентрация гомоцистеина является свидетельством раннего начала рассеянного склероза (аутоиммунного заболевания, связанного с нарушением работы нервной системы и головного мозга).

Подготовка к анализу

Для исследования используется венозная кровь, получаемая методом стандартной венепункции локтевой вены.

  • Кровь на анализ берется с утра и на голодный желудок (последний прием пищи 8-10 часов назад);
  • В день венепункции можно пить только обычную воду;
  • За 3 суток до теста из рациона необходимо исключить жирные, пряные, жареные и копченые блюда;
  • За 1-2 дня до манипуляции запрещено пить алкоголь и энергетические напитки, также рекомендуется ограничить употребление кофе;
  • За сутки до анализа нужно снизить до минимума любую физическую активность;
  • Также за день до процедуры нельзя нервничать и волноваться;
  • За полчаса – час до забора крови запрещено курить.

Исследование не проводится на фоне медикаментозного лечения и витаминотерапии, а также сразу после прохождения других лечебно-диагностических процедур: КТ, рентген, УЗИ, ректальное обследование, флюорография, МРТ, физиотерапия и т.д.

Некоторые исследования при беременности

Важно! Все материалы носят справочный характер и ни в коей мере не являются альтернативой очной консультации специалиста.

Этот сайт использует cookie-файлы для идентификации посетителей сайта: Google analytics, Yandex metrika, Google Adsense. Если для вас это неприемлемо, пожалуйста, откройте эту страницу в анонимном режиме.

Гомоцистеин при беременности: норма и отклонения

Что такое гомоцистеин? Почему пониженный лучше, чем повышенный? И как проверить уровень гомоцистеина при беременности?

понедельник, апреля 15th, 2019

  • Печать
  • Поделиться

Гомоцистеин образуется в организме при метаболизме аминокислоты «метионин». У беременных уровень гомоцистеина снижен, что очень хорошо для развития ребенка. Понижение наблюдается в период 1-2 триместра, а обычные показатели возвращаются через несколько дней после родов.

Норма гомоцистеина по триместрам:

  • 1-й триместр. От 4,6 до 12,4
  • 2-й триместр. От 5,7 до 12,4
  • 3-й триместр. От 6 до 12-4

Повышенный гомоцистеин при беременности: осложнения

Гомоцистеин оказывает на организм женщины и на плод токсическое воздействие. Уровень выше нормы допускать нельзя, потому что возможны самые негативные последствия как для мамы, так и для ребенка:

  • Преждевременные роды
  • Самопроизвольный аборт (выкидыш)
  • Недостаток массы тела у малыша
  • Неврологические нарушения у крохи
  • Смерть новорожденного ребенка
  • Низкий иммунитет у карапуза
  • Плохая работа сердечно-сосудистой системы у матери
  • Образование тромбов у женщины

При очень высоком уровне гомоцистеина врачи могут настаивать на искусственном прерывании беременности, чтобы не допустить развития осложнений и рождения умственно или физически неполноценного малыша.

Причины повышения гомоцистеина

За метаболизм метионина отвечают витамины В1, В6 и В12, а также фолиевая кислота. Если есть дефицит хотя бы одного из этих компонентов, возможно развитие гипергомоцистинемии.

Ниже перечислены факторы, которые вызывают временное или постоянное повышение гомоцистеина:

  • Курение
  • Злоупотребление алкоголем
  • Употребление кофеина
  • Малоподвижный образ жизни
  • Сахарный диабет
  • Несбалансированный рацион
  • Генетическая предрасположенность
  • Недостаток витаминов из группы В
  • Недостаток фолиевой кислоты
  • Сердечно-сосудистые заболевания
  • Проблемы с щитовидной железой
  • Нарушение работы почек
  • Ферментативная недостаточность
  • Плохая усвояемость витаминов
  • Прием некоторых лекарств

Низкий уровень гомоцистеина

Низкая концентрация вещества обычно не несет опасности для мамы и ребенка. Даже наоборот – она способствует улучшению кровообращения в плаценте и, соответственно, хорошо сказывается на питании малыша в мамином животике. Но слишком низкие значения гомоцистеина в организме беременной – тоже не очень хороший показатель. Он может свидетельствовать, в первую очередь, о начале рассеянного склероза – заболевания, при котором нарушается работа головного мозга и нервной системы.

Подготовка и сдача анализа

Чтобы контролировать уровень гомоцистеина и оставаться спокойной во время беременности, врачи рекомендуют сдать анализ крови (кровь берется из вены).

Когда может понадобится анализ на гомоцистеин:

  • Определение рисков заболевания сердечно-сосудистой системы
  • Диагностика гомоцистинурии
  • Оценка уровня фолиевой кислоты и витаминов из группы В
  • Для пациентов из группы риска
  • Определение наличия нарушения плацентарного кровообращения
  • Обследование с целью профилактики

Подготовка к сдаче анализа:

  • Трое суток до анализа не кушать жирное, жареное, пряное, копченое
  • За один-два дня не употреблять энергетики и алкоголь, ограничить кофеин
  • За сутки снизить физическую активность до минимума
  • По возможности за день до анализа избегать стрессовых ситуаций
  • За 8-10 часов до приема у врача ничего не есть, пить только обычную воду
  • За 30-60 минут до забора крови не курить

Анализ делается на голодный желудок, с утра.

Обращаться за результатами анализа можно к гинекологу, терапевту, семейному врачу или эндокринологу.

Как снизить уровень гомоцистеина

Вот несколько основных способов понизить уровень гомоцистеина:

  • Минимизируйте количество продуктов, богатых метионином, в частности, красное мясо
  • Следите за весом (ожирение способствует повышению гомоцистеина при беременности)
  • Регулярно выполняйте легкую физическую активность: йога, прогулки, плаванье
  • Исключите из повседневной жизни кофеин, алкоголь и сигареты

Больше о гомоцистеине при беременности и о том, как не допустить его повышения, вы можете узнать у своего врача-терапевта или гинеколога.

Статьи по теме:

Мы знаем, что быть мамой – это не только безграничное счастье, но и большая ответственность. Мы поможем вам! Присоединяйтесь к Клубу Nestle Baby&Me!

Гипергомоцистеинемия как фактор риска патологии беременности, сердечно-сосудистых заболеваний и болезни Альцгеймера. Почему нужно принимать витамины и фолиевую кислоту по назначению врача. Часть 1

Гипергомоцистеинемия как фактор риска патологии беременности, сердечно-сосудистых заболеваний и болезни Альцгеймера

Прошло почти сто лет с момента открытия первых витаминов и признания их важности для организма. Тем не менее в книгу знаний по этой теме добавляются новые главы. В последнее время появляется все больше научных сообщений о гипергомоцистеинемии как следствии дефицита фолиевой кислоты или (и) витаминов группы В.

В этой статье рассмотрены научные работы, в которых обсуждалась взаимосвязь между дефицитом витаминов, гипергомоцистеинемией и некоторыми общими проблемами со здоровьем. Но пациенты должны понимать, что назначать любые витамины должен только врач, и только после получения результатов анализов.

Как возникает гипергомоцистеинемия?

Гомоцистеин — серосодержащая аминокислота, она играет важную роль в ряде жизненно важных функций клеток, определяющих правильное здоровье всего организма. Хотя присутствие этой аминокислоты в умеренных и низких концентрациях не представляет опасности для здоровья, ее высокая концентрация может нарушить физиологические процессы в клетках. Особенно это касается тканей, претерпевающих интенсивное развитие. Как оказалось, гипергомоцистеинемия — причина многих заболеваний.

В организме есть два механизма для поддержания надлежащего (безопасного) уровня гомоцистеина. Эта аминокислота может метаболизироваться до метионина или цистеина. Эти ферменты используются в первом метаболического цикле, в результате которого производится метионин. Это аминокислота, которая используется в дальнейших метаболических процессах организма.

Схема реметилирования метионина

Схема реметилирования метионина

” data-medium-file=”https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/Схема-реметилирования-метионина.jpg?fit=450%2C161&ssl=1″ data-large-file=”https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/Схема-реметилирования-метионина.jpg?fit=900%2C322&ssl=1″ loading=”lazy” src=”https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/%D0%A1%D1%85%D0%B5%D0%BC%D0%B0-%D1%80%D0%B5%D0%BC%D0%B5%D1%82%D0%B8%D0%BB%D0%B8%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D0%BC%D0%B5%D1%82%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D0%BD%D0%B0.jpg?resize=900%2C322&ssl=1″ alt=”Схема реметилирования метионина” width=”900″ height=”322″ srcset=”https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/Схема-реметилирования-метионина.jpg?w=900&ssl=1 900w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/Схема-реметилирования-метионина.jpg?resize=450%2C161&ssl=1 450w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/Схема-реметилирования-метионина.jpg?resize=768%2C275&ssl=1 768w” sizes=”(max-width: 900px) 100vw, 900px” data-recalc-dims=”1″ /> Схема реметилирования метионина

На втором этапе метаболического распада гомоцистеина производится бета-синтаза цистатионина. Благодаря действию этого фермента сера передается от гомоцистеина к цистеину. У всех людей, которые потребляют достаточное количество необходимых катализаторов вышеуказанных реакций (фолаты, витамин B 6 и витамин B 12), концентрация гомоцистеина поддерживается в безопасных пределах.

Повышенный уровень гомоцистеина (гипергомоцистеинемия) может быть результатом генетически обусловленной модификации ферментов, необходимых для расщепления этого соединения. Другой причиной гипергомоцистеинемии может быть недостаточный уровень витаминов. В 6, вит. B 12 и фолиевой кислоты в рационе.

Согласно результатам исследований, опубликованных в The Netherlands Journal of Medicine, возникновение гипергомоцистеинемии представляет значительный риск для здоровья.

Во многих случаях превращение одной аминокислоты в MTHFR отвечает за гипергомоцистеинемию, и именно это нарушает превращение гомоцистеина в метионин. У людей с этим генетическим дефектом увеличивается риск сердечных заболеваний и осложнений при беременности.

Ученые из Ягеллонского университета изучали взаимосвязь между ранним началом атеросклероза и гипергомоцистеинемией у 73 человек из 15 семей. В этой группе до 45% людей страдали гипергомоцистеинемией, и, кроме того, у 51% людей уровень фолиевой кислоты был ниже среднего значения, рассчитанного для всей исследуемой группы. У большинства людей в этой группе была генетически определенная неправильная структура MTHFR. Исследование пришло к выводу, что «гипергомоцистеинемия часто встречается у людей, у которых рано появляются симптомы атеросклероза».

Профилактика дефектов нервной трубки

Сомнений в том, что дефекты нервной трубки вызваны гипергомоцистеинемией, давно нет. Назначение женщинам — за месяц до беременности — 0,4 мг фолиевой кислоты может предотвратить 70% этих дефектов у потомства.

Исследования также показывают, что гипергомоцистеинемия связана с широким спектром других осложнений беременности, таких как развитие сердечных заболеваний и расщелины позвоночника у плода . У беременных гипергомоцистеинемия может вызвать привычный выкидыш, преждевременную отслойку плаценты и преэклампсию.

Аномалии развития нервной трубки плода

Аномалии развития нервной трубки плода

” data-medium-file=”https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/Аномалии-развития-нервной-трубки-плода.jpg?fit=377%2C300&ssl=1″ data-large-file=”https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/Аномалии-развития-нервной-трубки-плода.jpg?fit=691%2C550&ssl=1″ loading=”lazy” src=”https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/%D0%90%D0%BD%D0%BE%D0%BC%D0%B0%D0%BB%D0%B8%D0%B8-%D1%80%D0%B0%D0%B7%D0%B2%D0%B8%D1%82%D0%B8%D1%8F-%D0%BD%D0%B5%D1%80%D0%B2%D0%BD%D0%BE%D0%B9-%D1%82%D1%80%D1%83%D0%B1%D0%BA%D0%B8-%D0%BF%D0%BB%D0%BE%D0%B4%D0%B0.jpg?resize=900%2C716&ssl=1″ alt=”Аномалии развития нервной трубки плода” width=”900″ height=”716″ srcset=”https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/Аномалии-развития-нервной-трубки-плода.jpg?w=900&ssl=1 900w, https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/Аномалии-развития-нервной-трубки-плода.jpg?resize=377%2C300&ssl=1 377w, https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/Аномалии-развития-нервной-трубки-плода.jpg?resize=691%2C550&ssl=1 691w, https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/Аномалии-развития-нервной-трубки-плода.jpg?resize=768%2C611&ssl=1 768w” sizes=”(max-width: 900px) 100vw, 900px” data-recalc-dims=”1″ /> Аномалии развития нервной трубки плода

Ретроспективное исследование 14 000 беременностей, проведенное ученым Воллсетом с коллегами из Норвегии, подчеркивает связь между гипергомоцистеинемией и рядом распространенных осложнений беременности (Таблица 1). Среди врожденных дефектов, гипергомоцистеинемия имеет наибольшую причинную связь с дефектами нервной трубки и аномалиями стопы.

Другое исследование (EF van der Molen) обнаружило связь между гипергомоцистеинемией у беременных женщин и волчьей пастью у их потомства.

Таблица 1. Осложнения беременности, связанные с гипергомоцистеинемией

Гомоцистеин при планировании беременности

Аминокислоту, вырабатываемую организмом из метионина (получаемого из белков), называют гомоцистеином. Этот компонент в период вынашивания ребенка оказывает влияние на качество плацентарного кровообращения, а значит и на правильное развитие плода. Поэтому при планировании беременности замеряют и контролируют уровень гомоцистеина, особенно в ситуациях, когда необходимо улучшить прогнозы успешного вынашивания.

Кому показан анализ на гомоцистеин в период планирования беременности

Исследование крови на концентрацию гомоцистеина не включено в перечень обязательных обследований, так как в норме после наступления беременности показатель плавно снижается и восстанавливается до обычного уровня вскоре после родов. Сдать анализы необходимо при следующих показаниях:

  • отягощенная наследственность (у ближайших кровных родственников в анамнезе есть ранние инфаркты);
  • фолиеводефицитная анемия, не корректируемая медикаментозной терапией с применением препаратов железа;
  • диабет;
  • транзиторная ишемия, ранний инсульт или инфаркт в анамнезе;
  • любая форма гестоза во время предыдущих беременностей;
  • самопроизвольные выкидыши (несколько подряд) в анамнезе;
  • несколько биохимических беременностей после ЭКО подряд;
  • фетоплацентарная недостаточность тяжелой формы в анамнезе.

Обследование на уровень гомоцистеина проводят при диагностике бесплодия, после исключения инфекционной природы заболевания и возможного влияния гормональных факторов.

Причины пониженного и повышенного гомоцистеина

Нормой считаются показатели концентрации гомоцистеина от 4,5 до 13, 5 мкмоль/л, но оценивать результат должен лечащий врач. Риски для успешного вынашивания растут при показателях выше 7-8 мкмоль/л и ниже 6 мкмоль/л.

Низкий уровень гомоцистеина встречается достаточно редко. Причинами такого состояния может стать курс лечения некоторыми медикаментозными препаратами (пеницилламином, ацетилцистеином, бетаином), ускоряющими метаболизм гомоцистеина, а также такие состояния как гипертириоз или начальная стадия развития сахарного диабета.

Высокий уровень гомоцистеина (8-10 мкмоль/л) провоцирует злоупотребление кофеиносодержащими напитками, курение, гиподинамия, сахарный диабет и некоторые расстройства психики. Состояние также может иметь медикаментозную природу, развиваться после курса терапии с применением циклоспорина, теофиллина, диуретиков, фибратов и некоторых других лекарств.

Осложнения, которые может провоцировать повышение уровня гомоцистеина в крови

Помимо того, что повышенная концентрация гомоцистеина может в некоторой степени способствовать ненаступлению беременности, в процессе вынашивания увеличиваются риски развития:

  • гестационного сахарного диабета;
  • отслойки плаценты;
  • преэклампсии;
  • предлежания плаценты.

Высокий гомоцистеин во время беременности может способствовать преждевременным родам и пониженному весу плода, а также различным аномалиям его развития.

Что делать при высоком уровне гомоцистеина

Для снижения повышенного гомоцистеина рекомендуется:

  • отказаться от курения;
  • исключить из рациона кофеиносодержащие напитки;
  • изменить образ жизни на более активный
  • придерживаться назначенной диеты;
  • принимать витамины группы В, рекомендованные врачом.

Борьбу с гиподинамией начинают с ежедневных прогулок и простых нагрузок (например, плавания или велосипедной езды). Нормальную концентрацию гомоцистеина помогают восстановить витаминные комплексы “Нейровитан”, “Ангиовит” и “Неуробекс”. В ряде случаев врач может рекомендовать не прием таблеток, а курс внутримышечных инъекций.

Женщине с высоким гомоцистеином, планирующей беременность, показана диета со сниженным уровнем метионина и увеличением употребления продуктов с высоким содержанием витаминов группы В и фолиевой кислоты. В рационе уменьшают количество пищи с высоким содержанием животного белка (яиц и мяса, особенно курицы и свинины), продуктов из пшеничной муки, увеличивая растительную составляющую (зеленые овощи и цитрусовые), количество бобовых, молочных продуктов, рыбы и печени.

Провоцирует инфаркты и даже патологии плода. Что вам надо знать о гомоцистеине?

Повышение уровня гомоцистеина — одна из главных причин инфарктов, инсультов, атеросклероза. Самое опасное, что почувствовать повышение этой аминокислоты в крови невозможно — процесс не имеет каких-то видимых симптомов. А спровоцировать его может даже злоупотребление кофе.

Кому нужно обратить внимание на уровень гомоцистеина и как не допустить развития серьезных сердечно-сосудистых заболеваний, рассказала кардиолог медицинского центра «Нордин» Надежда Кирковская.

Что такое гомоцистеин и за что он отвечает

— Что такое гомоцистеин?

— Это аминокислота — побочный продукт обмена метионина, незаменимой аминокислоты. Она не поступает в организм с пищей и не входит в состав белков.

— На что влияет гомоцистеин?

— Считается, что при низком уровне он не оказывает никакого влияния на здоровье.

Норма гомоцистеина зависит от возраста. В детстве у мальчиков и девочек почти одинаковый уровень этой аминокислоты — 5-6 мкмоль/л. Во время полового созревания он возрастает до 6-7 мкмоль/л. У взрослых нормальный уровень гомоцистеина — 10-15 мкмоль/л. Как правило, у мужчин он немного выше, чем у женщин.

Чем опасен дефицит фолиевой кислоты и витаминов группы В

— Из-за чего уровень этой аминокислоты повышается?

— Гомоцистеин не попадает в организм из пищи, а образуется в клетках организма. В норме он быстро превращается в аминокислоты метионин и цистеин. Чтобы эти превращения произошли, нужны фолиевая кислота, витамины В6 и В12. Основная причина повышения и накопления гомоцистеина — дефицит фолатов и витаминов группы В. Часто гипергомоцистеинемия связана с генетическими причинами.

Также уровень аминокислоты может повышаться из-за:

  • сахарного диабета;
  • нарушений функции почек;
  • тяжелого псориаза;
  • гипотериоза;
  • гиподинамии, то есть малоподвижного образа жизни;
  • заболеваний кишечника;
  • некоторых лекарственных препаратов (глюкокортикостероиды, антифолаты, фибраты, противосудорожные и др.);
  • наследственных ферментопатий;
  • злоупотребления кофе (у пациентов, которые выпивают более 6 чашек кофе в день, уровень гомоцистеина повышается чаще);
  • избыточного потребления животных белков, которые являются источником метионина;
  • курения.

— К чему ведет повышенный уровень гомоцистеина?

— Гомоцистеин участвует в обмене веществ. Когда он повышается, то начинает атаковать внутреннюю выстилку сосудов, что может привести к:

  • патологиям плода и невынашиванию беременности у женщин;
  • артериальным и венозным тромбозам;
  • тромбоэмболиям участков сосудистого русла;
  • атеросклерозу;
  • инфаркту;
  • инсульту.

Повышение концентрации гомоцистеина в плазме на 5 мкмоль/л увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний в 1,3-1,7 раза.

Кому нужно следить за уровнем гомоцистеина

— В каком случае кардиолог назначает анализ на уровень гомоцистеина в крови?

— Такой анализ можно проводить в качестве скрининга практически всем пациентам. Лучше заранее выявить повышение уровня этой аминокислоты и предотвратить его последствия. Повлиять на изменения в сосудах, которые уже произошли, мы не в силах. И, конечно же, инфаркты, инсульты и тромбозы тоже лучше не допустить, чем лечить.

Есть и группы риска. Проверять уровень гомоцистеина рекомендую:

  • больным сахарным диабетом. Обязательно, если у пациента есть сочетание сахарного диабета и ишемической болезни сердца;
  • пациентам с наследственной или приобретенной ишемической болезнью сердца;
  • пациентам, у родственников которых частые сердечно-сосудистые заболевания и тромбозы;
  • пациентам с артериальными и венозными тромбозами в анамнезе;
  • женщинам, планирующим беременность. Особенно, если у них уже были в анамнезе осложнения беременности и тромбозы;
  • курящим;
  • людям, которые хронически злоупотребляют алкоголем;
  • людям, которые ведут сидячий, малоподвижный образ жизни.

Пожилые люди чаще подвержены повышению уровня гомоцистеина. У них замедляется обмен веществ, зачастую нарушены функции почек. Поэтому вывод излишков аминокислоты из организма может быть затруднен.

— Нужно ли дополнительно проверять уровень фолиевой кислоты, если есть повышенный уровень гомоцистеина?

— Достаточно сдать анализ на гомоцистеин. По уровню гомоцистеина мы увидим, что у пациента есть проблемы с фолатами.

— Как часто нужно сдавать анализ на гомоцистеин тем, кто находится в группе риска?

— Это зависит от клинической ситуации. Если пациент сдал анализ и его результаты хорошие, нет необходимости сдавать анализ ранее, чем через год. Если мы выявляем повышенный уровень гомоцистеина, то назначается лечение, а после — повторные исследования.

Как нормализовать уровень гомоцистеина

— Как лечить повышенный гомоцистеин?

— Чаще всего при гомоцистеинемии рекомендуют L-метилфолат и другие витамины группы B. Но важно помнить, что каждый случай индивидуальный и правильное лечение назначает только врач.

Поэтому ученые пришли к выводу, что эффективнее назначать биологически доступный Л-метилфолат. Он является готовой биологически активной формой фолата, которая сразу включается в метаболизм и работает у всех пациентов, независимо от генетики.

— По вашим наблюдениям, насколько хорошо повышенный гомоцистеин поддается коррекции?

— Если вовремя обнаружить повышение и назначить необходимые лекарства, то коррекция проходит успешно. Исследования европейских ученых показали, что назначение пациентам фолатов в течение 3 лет снизило уровень гомоцистеина на 26%. Это хороший показатель.

Если уже есть осложнения гипергомоцистеинемии в виде инфарктов, инсультов, тромбозов, атеросклероза, сам процесс мы уже обратить не можем, но можем его замедлить и избавить пациента от развития осложнений.

Ангиовит. Гипергомоцистеинемия в практике акушера-гинеколога

Закономерный интерес врачей различных специальностей, в том числе и акушеров-гинекологов, в последнее время вызывает проблема гипергомоцистеинемии (ГГЦ). Гипергомоцистеинемия развивается вследствие нарушений метаболизма гомоцистеина (ГЦ). ГЦ является промежуточным продуктом обмена метионина в организме и в нормальных условиях содержится в организме в низких концентрациях. Основной причиной гипергомоцистеинемии является снижение активности ферментов, обеспечивающих метаболизм ГЦ, в результате генетических нарушений и/или снижения уровня витаминов-кофакторов (фолиевая кислота, В6 и В12), что, в свою очередь, может быть следствием пищевого дефицита, использования некоторых лекарственных препаратов или результатом ряда заболеваний. Клиническая значимость повышения уровня ГЦ определяется целым рядом причин.

Закономерный интерес врачей различных специальностей, в том числе и акушеров-гинекологов, в последнее время вызывает проблема гипергомоцистеинемии (ГГЦ). Гипергомоцистеинемия развивается вследствие нарушений метаболизма гомоцистеина (ГЦ). ГЦ является промежуточным продуктом обмена метионина в организме и в нормальных условиях содержится в организме в низких концентрациях. Основной причиной гипергомоцистеинемии является снижение активности ферментов, обеспечивающих метаболизм ГЦ, в результате генетических нарушений и/или снижения уровня витаминов-кофакторов (фолиевая кислота, В6 и В12), что, в свою очередь, может быть следствием пищевого дефицита, использования некоторых лекарственных препаратов или результатом ряда заболеваний. Клиническая значимость повышения уровня ГЦ определяется целым рядом причин. Гипергомоцистеинемия встречается в популяции с высокой частотой, так как может быть и наследственной, и приобретенной. ГГЦ ассоциирована с тромботическими осложнениями, неврологической симптоматикой и нарушениями репродуктивной функции. Лечение гипергомоцистеинемии патогенетическое — уровень ГЦ нормализуется при приеме фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12 в лечебных дозах. Положение о существенной роли ГГЦ в патогенезе репродуктивных потерь подтверждается при анализе изученных к настоящему времени патологических эффектов повышенного уровня ГЦ. Доказано, что гипергомоцистеинемия является одной из причин анэнцефалии и незаращения костномозгового канала (spina bifida). Анэнцефалия приводит к стопроцентной летальности, а spina bifida — к развитию у ребенка серьезных неврологических проблем, включая моторный паралич, пожизненную инвалидность и преждевременную смерть. Известно, что гомоцистеин свободно переходит через плаценту и может оказывать прямое тератогенное и фетотоксическое действие. Возможно и токсическое влияние избыточного уровня гомоцистеина на нервную систему плода. Для гипергомоцистеинемии характерно развитие состояний, которые могут приводить к досрочному прерыванию беременности. Роды в таких случаях сопровождаются высокой детской летальностью и большим процентом неонатальных осложнений. Гипергомоцистеинемия может быть одной из причин развития во второй половине беременности генерализованной микроангиопатии, проявляющейся в виде позднего токсикоза: нефропатии, преэклампсии и эклампсии [1, 2]. В последние годы активно изучается роль ГГЦ в привычном невынашивании беременности. Невынашивание беременности является серьезной медицинской и социальной проблемой. От 9 до 13% женщин репродуктивного возраста имеют в анамнезе одну неразвивающуюся беременность, 5% — две и более. Доказано, что практически в 50% случаев привычное невынашивание беременности является следствием наследственной и/или приобретенной тромбофилии [3]. Благополучный исход беременности зависит от нормального развития и функционирования плаценты. При тромбофилии происходит нарушение микроциркуляции, отмечается развитие тромбозов сосудов, инфарктов плаценты. Протромботические эффекты ГЦ могут вести к микротромбообразованию и развитию акушерских осложнений, связанных с изменением фетоплацентарного кровообращения. Существует гипотеза, что тромбофилия может быть причиной развития тромбозов не только у матери, но и у плода, что может вести к снижению его жизненно важных функций, а в дальнейшем и к гибели [1]. Особенности физиологической адаптации системы гемостаза к беременности, а также повышенное потребление фолата при развитии плода могут привести к манифестации тромбофилии, вызванной ГГЦ, именно синдромом потери плода в форме целого ряда патологических состояний — выкидыши в I и II триместрах, внутриутробная гибель плода, отслойка плаценты, тяжелый гестоз. Нами обследованы 440 женщин в возрасте от 20 до 45 лет, направленных из профильных лечебных учреждений Санкт-Петербурга с диагнозом «невынашивание беременности» (НБ) и сопоставимая по возрасту контрольная группа (n=120). Уровень ГЦ определяли референтным высокоточным методом жидкостной хроматографии под высоким давлением [4]. Средний уровень ГЦ у женщин с НБ достоверно превышал этот показатель в контрольной группе (11,8 ± 4,2 мкмоль против 6,5 ± 1,4 мкмоль, р Полученные результаты свидетельствуют о том, что ГГЦ является значимым и достаточно распространенным фактором риска невынашивания беременности в популяции Северо-Западного региона России. По результатам наших исследований, согласующимся с данными других авторов, протромботический потенциал ГГЦ реализуется путем токсического влияния на сосудистую стенку; активации как тромбоцитарного, так и коагуляционного звеньев гемостаза; усиления генерации тромбина, снижения активности системы естественных антикоагулянтов и фибринолиза. Указанные патогенетические механизмы приводят к развитию при ГГЦ как артериальных, так и венозных тромбозов [2]. Риск развития сосудистой патологии при ГГЦ является дозозависимым и возникает уже при уровне ГЦ выше 10 мкмоль. Ведущим патогенетическим звеном при ГГЦ является дисфункция эндотелия, проявляющаяся угнетением его антикоагулянтных и активации прокоагулянтных свойств. Биохимической основой данного процесса является инициируемый избытком ГЦ оксидантный стресс. Эндотелиопатия вследствие ГГЦ препятствует нормальному функционированию при беременности уникальной, комплексно функционирующей системы из трех эндотелиальных поверхностей — фетоплацентарного эндотелия, эндотелия сосудов матки и эндотелия трофобласта [1, 2, 4, 5]. Своевременная диагностика ГГЦ имеет большое клиническое значение, так как проведение патогенетической терапии витаминами группы В позволяет нормализовать уровень ГЦ, пролонгировать беременность до своевременных родов и предотвратить развитие осложнений. Так, проспективное наблюдение за обследованными нами ранее 55 женщинами с привычным невынашиванием беременности показало, что нормализация уровня ГЦ, применение антиоксидантной, антиагрегантной и антикоагулянтной терапии под контролем показателей гемостаза позволили достичь благополучного исхода беременности в 84% случаев. При этом у 68% пациенток доза фолиевой кислоты, необходимая для поддержания уровня ГЦ на нормальном для беременности уровне, составила 5 мг в сутки, и только в 32% случаев среднесуточные дозировки достигли 15 мг в сутки [6]. При ведении пациентки с подозрением на тромбофилию нужно помнить, что уровень ГЦ во время физиологической беременности на 50–60% ниже, чем у небеременных женщин того же возраста. Концентрация ГЦ по данным, полученным при обследовании 155 здоровых беременных, составляет в среднем 5,6 мкмоль в I триместре, 4,3 мкмоль/л во II триместре, и 3,3 мкмоль — в III [4]. Клиницисту необходимо знать также о том, что ГГЦ, особенно в сочетании с такими формами тромбофилии, как мутация в гене протромбина и мутация фактора V Leiden, достоверно увеличивает риск развития венозных тромбозов как во время беременности, так и в послеродовом периоде. По нашим данным, при уровне ГЦ более 10 мкмоль достоверно увеличивается относительный риск развития венозного тромбоза — RR = 1,8 (p = 0,0009), при уровне ГЦ более 13,4 мкмоль риск нарастает до 3,1 (p Обсуждая проблему тромботических осложнений ГГЦ, с которыми в своей клинической практике могут встретиться акушеры-гинекологи, нельзя не затронуть еще один крайне важный аспект проблемы — повышение уровня ГЦ при использовании комбинированных гормональных контрацептивов. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) являются высокоэффективными средствами контрацепции и используются огромным числом женщин во всем мире. Кроме того, назначение КОК является методом лечения ряда патологических состояний, в том числе предменструального синдрома (ПМС), характерного для значительной части женщин репродуктивного возраста. Несмотря на многолетний мировой опыт применения КОК, вопросы безопасности их применения продолжают оставаться актуальными. КОК повышают риск тромботических осложнений. При этом протромботическим эффектом обладают не только высокодозированные КОК I поколения, но и низкодозированные КОК II и III поколений. Если для женщин репродуктивного возраста абсолютный риск тромбообразования в среднем составляет менее 1 на 10 000 в год, то при использовании КОК II поколения он увеличивается до 12 на 10 000 в год, а III поколения — до 30 на 10 000 в год [7]. КОК остаются наиболее частой причиной тромботических осложнений у молодых женщин, и минимизация протромботической опасности при гормональной контрацепции остается важнейшей задачей. У женщин с различными формами тромбофилии гормональная контрацепция увеличивает риск развития тромбоза в 3–30 раз. Несмотря на то, что ГГЦ является самой распространенной причиной тромбофилии, влияние КОК на уровень ГЦ изучено недостаточно. Зарубежными авторами ранее было показано, что при приеме КОК может существенно (на 30%) снижаться содержание в организме витаминов В2, В12 и В6 и нарушается метаболизм фолатов [1, 2]. Мы наблюдали в течение года 60 пациенток с ПМС, получавших терапию комбинированными гормональными контрацептивами. Была отмечена достаточно высокая частота встречаемости исходной ГГЦ у пациенток с ПМС (15% против 3% в контрольной группе, p Патогенетическое лечение — прием препарата Ангиовит (выпускаемого фармацевтической компанией «Алтайвитамины»), содержащего 5 мг фолиевой кислоты, 4 мг витамина В6 и 6 мкг витамина В12, в лечебных дозах, по 1 таблетке в сутки в течение 1 месяца — позволило снизить уровень ГЦ до нормы у 100% пациенток. При использовании низкодозированного КОК, содержащего 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела, у женщин с нормальными исходными значениями ГЦ отмечалась устойчивая тенденция к нарастанию уровня ГЦ через 3, 6 и 12 месяцев приема препарата по сравнению с исходными цифрами (7,6–8,6–9,6–10,2 мкмоль). Использование КОК повышало содержание ГЦ в плазме крови в среднем на 4 мкмоль/л. Прием фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12 эффективно устранял ГГЦ и позволял поддерживать уровень ГЦ в пределах нормальных колебаний в период использования КОК [8]. Принимая во внимание достаточно высокую частоту встречаемости наследственной и приобретенной ГГЦ в популяции в целом, невозможность внедрения определения уровня ГЦ как скринингового теста до начала гормональной контрацепции, а также повышение уровня ГЦ при приеме КОК III поколения (наиболее распространенного в настоящее время способа контрацепции), целесообразны и оправданы рекомендации по профилактическому приему фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12 при использовании контрацептивных стероидов. Суммируя вышеизложенное, хотелось бы еще раз подчеркнуть, что гипергомоцистеинемия является патологическим состоянием, которое с высокой частотой встречается в популяции, играет существенную роль в структуре общей заболеваемости и репродуктивных потерь. Особенно значимым представляется тот факт, что ГГЦ легко устраняется при применении доступных, безопасных и недорогих витаминных препаратов. Прекрасно зарекомендовал себя при лечении ГГЦ как у пациентов с тромбозами, так и у женщин с осложненным акушерским анамнезом отечественный препарат Ангиовит, содержащий фолиевую кислоту, витамины В6 и В12 в лечебных дозах.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: