Дивигель при планировании беременности

Поддержка эндометрия в программе ЭКО

Все, что вам необходимо знать о поддержке эндометрия в ходе протокола ЭКО, мы обязательно расскажем во время лечения, а также дадим почитать специальную памятку для пациентов. В этой же статье представлена более подробная информация для «отличников» или просто для «продвинутых пользователей» ЭКО. Посвящена данная статья последним научным достижениями в области медицины и их внедрению в практику ЭКО в Клинике Нуриевых.

Вопрос 1. Какие препараты применять для поддержки в программе ЭКО

Желтое тело женщины вырабатывает два гормона: эстрадиол и прогестерон. На самом деле таких гормонов больше, но для простоты мы разберем только эти два.

Основной гормон – прогестерон. Исторически так сложилось, что прогестерон использовался в инъекциях, и кололся внутримышечно в «мягкое место» от 3 до 6 раз в сутки. Кто имел опыт «масляных уколов», тот хорошо представляет себе, что происходит с «пятой точкой» через пару недель лечения! Поэтому, когда французская фирма Besins Healthcare предложила прогестерон в виде свечей для влагалища, случался реальный рывок в улучшении качества жизни женщины, не меньший, чем изобретение прокладок или стиральной машины. Женщины, правда, не сразу оценили его по достоинству, да и врачей пришлось убеждать, что вагинальная форма не менее эффективна, чем инъекционная. Но факт остается фактом: 600 мг микронизированного прогестерона («Утрожестан») эквивалентны 6 инъекциям масляного раствора в день.

Несколько позже на рынок был выведен «Крайнон» – гель в свечах для вагинального употребления. Одна свеча «Крайнона» эквивалентна 800 мг «Утрожестана». Затем появился синтетический препарат «Дюфастон», который предлагается как в свечах, так и в таблетках. В Клинике Нуриевых применяют все три препарата.

Второй необходимый гормон – эстрадиол. Существует в двух формах: таблетки («Прогинова», «Эстрофем») и гель для накожного применения («Дивигель», «Эстрожель»).

Эстрадиол, будучи введенным в организм женщины в достаточной дозе (2-3 таблетки в сутки), в сочетании с прогестероном может удерживать эндометрий в стабильном состоянии достаточно долгий срок. Это приводит к ложному ощущению, что большие дозы двух препаратов – эстрогена и прогестерона – могут предотвратить выкидыш или улучшить исходы ЭКО. К сожалению, никакие высокие дозы препаратов не могут сделать из плохого эмбриона хороший (а наоборот, могут!). Поэтому существуют стандартные дозы стандартных гормонов для женщин вида homo sapiens. Вот эти дозы: прогестерон 600 мг в сутки, эстрадиол по 2мг (таблетка) дважды в день. Все остальное избыточно.

«Как же так?» – спрашивает меня каждая вторая пациентка. «Можно я увеличу дозу, для меня это важно, пусть мои шансы забеременеть будут выше! Кашу маслом не испортишь!». Испортишь. Избыточные дозы гормонов (обоих) в опытах на животных показывали тератогенное действие на плод. На женщинах таких испытаний не проводилось.

Препараты поддержки прогестерона со временем приводят к репродуктивным расстройствам у детей, а также с появлением гипоспадии, которая характеризуется неправильным расположением отверстия мочеиспускательного канала. Тяжела форма гипоспадии – крайне неприятное заболевание, которое требует хирургического вмешательства.

Безопасность эстрадиола для здоровья будущего ребенка неясна. Синтетические эстрогены (небезызвестный ДЭС, диэтилстилбестрол) показали тератогенное влияние на ребенка женского пола и были запрещены к применению во время беременности. Современные препараты эстрадиола в принципе отличаются по строению от ДЭС, и «не должны иметь» тератогенного эффекта. Не должны. Не ДОЛЖНЫ. Не должны или не имеют? В точности это никем не доказано. Поэтому препараты эстрадиола после переноса эмбрионов лучше без нужды и назначения врача не употреблять.

Поэтому любые отклонения от стандарта не приветствуются. Передозировка, как и недостаток, нежелательны, поскольку отклоняют нас от оптимума, от дозы, рекомендованной для нашего вида. Так что мы, как правило, назначаем стандартные дозы в стандартных ситуациях, то есть действуем по шаблону. Настолько стандартно, что инструктаж о применении препаратов этой группы входит в обязанности медсестры, а не врача. Врачу есть, где применить свои творческие способности. Где угодно, но не в рутинной работе по поддержке эндометрия.

Вопрос 2. Когда начинать и когда заканчивать поддержку?

Когда начинать. Наука говорит, что мы получаем максимальные результаты, если начинаем поддержку эндометрия в день пункции фолликулов, или на следующий день, или через день, или на третьи сутки. Если раньше или позже – результаты будут хуже. Чем раньше или чем позже, тем хуже.

Когда заканчивать? Это более сложный вопрос. Когда я пришел в ЭКО, типичное время поддержки было до 12 недель беременности. Затем планку опустили до семи недель. Потом до 6 недель.

Сегодня считается, что отмена всех препаратов поддержки в день, когда ХГЧ (хорионический гонадотропин человека, гормон беременности) положительный, не приводит к прерыванию беременности. То есть, беременность либо есть, либо ее нет. И если ХГЧ положительный (более 100 МЕ/л), то препараты можно смело отменять.

Внимание! Все вышесказанное относится только к стандартному протоколу ЭКО. Криопротоколы, протоколы с яйцеклеткой донора или с суррогатной мамой имеют особенности – поддержка идет минимум до семи недель беременности. Если вы не уверены, обязательно согласуйте назначения/отмену с медсестрой отделения ВРТ или с врачом.

Итак, поддержку начинаем на третьи сутки после пункции, заканчиваем в день ХГЧ теста. Отклонения от этих правил не приветствуются, поскольку частота прогрессирующих беременностей от этого не увеличивается. Зато увеличивается цена протокола и побочные эффекты препаратов. Какие эффекты?

Очевидные эффекты это: вздутие кишечника, запоры, одутловатость тканей из-за задержки жидкости, сонливость и заторможенность реакций.

И неочевидные эффекты: обреченная беременность все равно прервется, но на более позднем сроке, нанеся существенный ущерб здоровью женщины. Свыше 80% прервавшихся беременностей имели грубые нарушения хромосомного набора эмбриона. То есть сохранять их было нельзя.

Поэтому поддержку можно отменять раньше, чем это было принято. Более того, поддержку НУЖНО отменять как можно раньше.

Вопрос 3. Что делать, если начались кровянистые мажущие выделения?

Ничего. Наиболее часто кровомазание начинается примерно за 4 дня до ХГЧ-теста. Происходит это потому, что свое, родное желтое тело исчерпало ресурс и стало меньше вырабатывать прогестерон и эстрадиол. Если эмбрион имплантировался и стал вырабатывать ХГЧ, то он стимулирует желтое тело и не позволяет ему расслабиться

Кровянистые выделения до ХГЧ-теста – первый признак отсутствия имплантации, а значит и беременности.

Если выделения скудные, отменять препараты не стоит. Шансы сохранить беременность есть, так как отслоились только нижние слои эндометрия, ближе к шейке матки (эмбрион же переносится ближе к дну матки). Если пришла полноценная менструация, шансов нет – надо отменять поддержку без уточнения ХГЧ.

Конечно, психологически очень трудно смириться с тем, что протокол ЭКО закончился неудачей. Слишком много усилий было положено. Конечно, вмешательство большими дозами препаратов (эстрогенами, например) может приостановить начавшееся кровотечение. Но не сохранить беременность! Потому что нежизнеспособный эмбрион вызывает кровотечение, а не наоборот.

Нужно ли звонить врачу если начало кровить? Конечно. И можно, и нужно. На этот случай, как правило, врач дает свой мобильный номер в начале лечения. Однако мы столкнулись с проблемой: врач имеет в день свыше 100 (!) входящих звонков на мобильный. Большинство из них происходит в часы приема других пациентов или в операционное время. Прибавим сюда сон врача и немного личной жизни – дозвониться бывает непросто. Как компромиссный вариант нами был введен телефон для экстренной связи, выдаваемый во время процедур в Чистой зоне, на котором всегда дежурит медсестра. Она или соединит с врачом, или заменит «родного» доктора на «чужого», но все равно компетентного, если свой врач вдруг не может ответить на звонок. Хотя мы стараемся в беде «своих» не бросать. Особенно после ЭКО. Особенно при кровотечении.

Читайте также:
Сны предвещающие беременность

Вопрос 4. Какие гормоны нужно мониторить?

Никакие. Потому что норм не существует. Никакие уровни гормонов не являются поводом изменить текущие дозы. Почему?

Потому что препараты прогестерона, внедренные вагинально, создают высокие концентрации именно в матке и эндометрии. А там уровень гормонов измерить затруднительно.

Если концентрация прогестерона в матке значительно выше, чем в периферической крови, то зачем измерять именно прогестерон именно в крови? Исследование уровня прогестерона в крови – бесполезный перевод денег, поскольку на основании уровня прогестерона в крови нельзя сделать никакие выводы, никакие прогнозы, и уж тем более, нельзя корректировать назначения.

По прогестерону всё.

Эстрадиол. Этот гормон даже в небольших дозах может удерживать эндометрий. Чувствительность тканей женщин к этому гормону бывает разной. Поэтому норма эстрадиола очень размыта и вариабельна. Как и с прогестероном, лабораторно определенный уровень эстрадиола не является обоснованием для корректировки дозы.

Так зачем же измеряют эстрадиол до и после переноса эмбрионов? Это делается для определения риска развития синдрома гиперстимуляции яичников. Но это совсем другая история. И тема для другой статьи.

Вопрос 5. Что еще улучшает исходы? «Аспирин», «Клексан», «Фраксипарин», витамин Е, пиявки? Что-нибудь еще?

Ничего. Ни один из зарегистрированных в мире препаратов не показал сколь-либо значимого эффекта в увеличении частоты наступления беременности. Сказки про «густую кровь» придуманы фармкомпаниями, выпускающими «препараты против густой крови». Эти заблуждения, равно как и истории про чудесное спасение ЭКОшной беременности поддерживаются искусственно, ибо «если звезды зажигают – значит это кому-нибудь нужно».

От себя замечу, что врач-репродуктолог испытывает легкую обиду, когда слышит, что какая-либо женщина, в порядке самолечения применившая сильнодействующие лекарства во время протокола ЭКО и получившая беременность, славит этот препарат, посоветовавшую его соседку и Провидение. Легкую обиду, потому что женщина беременеет от того и только от того, что ей были перенесены эмбрионы и была проделана гигантская подготовительная работа перед этим.

Вопрос 6. Половая жизнь, постельный режим, стационар, диета.

Половая жизнь не увеличивает и не уменьшает результативность ЭКО. Живите на здоровье! При этом надо помнить следующее.

• презервативы весьма токсичны, поскольку содержат спермициды – вещества, убивающие все живое. Не используйте их во время программы ЭКО.

• кисты яичника, образующиеся во время стимуляции/пункции могут быть механически травмированы, вызвав, как минимум, боль, а то и кровотечение. Будьте осторожны! Если, конечно, сможете.

Постельный режим не улучшает исходов. Будьте активными. Только избегайте спортивных нагрузок. ЭКО для степ-аэробики или дзюдо – не лучшее время (помним про кисты яичника).

Стационарное лечение, вопреки общепринятому мнению, не улучшает, а наоборот ухудшает исходы. Это статистически доказано на большой выборке, но в точности объяснить почему это так – не может никто. Я тоже поостерегусь высказывать свои версии. Но я очень не люблю госпитализировать женщин для сохранения беременности на ранних сроках, потому что теряю контроль за назначениями. Впрочем, ложиться или не ложиться в больницу – это ваш выбор.

Диета. Шашлыки, пельмени, жареные грибы и прочая вкусная, но нездоровая пища, может быть плохо принята кишечником, который и так «терпит» избыток стероидных гормонов. Так что лучше не экспериментировать. К тому же вес набирается на фоне гормонов значительно быстрее. Замечу, что прибавка происходит не только из-за гормонов, а еще и из-за избытка пищи и одновременного снижения двигательной активности после переноса эмбрионов. Но никаких запретов нет!

Вопрос 7 (который мне никогда не задают). Все ли препараты, назначаемые в качестве поддержки, безопасны для меня и моего малыша?

В первом триместре лучше обходиться без препаратов вообще. Основываясь на многолетней практике, могу сказать, что токсическое влияние в этот период может иметь любой препарат. В точности прогнозировать, что именно приведет к негативному исходу сложно, поскольку контролируемые клинические исследования на беременных невозможны и запрещены по этическим соображениям.

Никто не будет давать женщине лекарство, чтобы проверить: есть ли риск для ребенка или нет. У нас нет контролируемых исследований, а есть только сообщения о возможных побочных эффектах. Сообщения не точны, потому что побочные эффекты могут быть нечастыми и отсроченными по времени. Препарат может повлиять на здоровье ребенка, но вы об этом узнаете через 18 лет, если он сдаст сперму на анализ, или через 30 лет, когда он столкнется с бесплодием.

Единственный выход из этой ситуации: принимать только те препараты, которые назначил вам врач. И никакой самодеятельности! Мы в Клинике Нуриевых относимся к женщинам настолько бережно, что под подозрением у нас любой лишний препарат. Какие же это препараты?

Фолиевая кислота. Препарат, прием которого ассоциируется с успешной беременностью, при передозировке содержит существенные риски для ребенка. Прием фолиевой кислоты в распространенной дозировке 5 миллиграмм в сутки и выше может привести к развитию аутизма. С другой стороны, дефицит фолиевой кислоты способен вызвать дефект развития нервной трубки у плода. Поэтому Всемирная организация здравоохранения рекомендует дозировку 400 микрограмм, что равно 0,4 миллиграмма. Российские препараты в этой дозировке практически отсутствуют. Альтернативой могут быть препараты, содержащие 1 миллиграмм, но их нельзя принимать по 5 таблеток в сутки. В Клинике Нуриевых мы предлагаем дозировку от 0,4 до 1 миллиграмма. Но это всего 1 таблетка в сутки! Принимая эту дозировку, важно помнить, что поливитаминные комплексы тоже содержат фолиевую кислоту. А значит принимая их без согласования с врачом, мы опять рискуем получить передозировку.

Аспирин и парацетамол. Это нестероидные противовоспалительные препараты, которые увеличивают риск прерывания беременности в первом триместре. В их отношении тоже важно помнить о дозировке. Одно дело, если вы выпили 1 таблетку аспирина, и совсем другое дело – если 20. Почему женщины нередко превышают допустимую дозировку? Главным образом потому, что считают эти препараты безвредными, а в любой боли видят угрозу беременности. Например, возникает тянущая боль внизу живота. Это растет эндометрий, а матка увеличивается медленнее и не успевает за эндометрием. Процесс абсолютно естественный, но женщина принимает аспирин, думая, что обеспечивает безопасность своей беременности. Эффект полностью противоположный.

Что еще небезопасно, но практикуется многими женщинами? Небезопасно продлевать поддержку после ХГЧ, как это делают беременные втайне от врачей и в надежде, что пролонгирование приема препаратов приведет к сохранению беременности. Это очень опасно. Слабые и болезненные эмбрионы с генетическими отклонениями от этой поддержки не станут развиваться. Будет замершая беременность, которая прервется позже, нанеся больший ущерб организму женщины. Одно дело выкидыш на сроке 6-7 недель, и совсем другое – на сроке 8-9 недель, когда уже нельзя обойтись без хирургического вмешательства.

Читайте также:
Антицеллюлитный массаж во время беременности

Вопрос 8. Как поддержка зависит от вида протокола ЭКО?

Очень сильно зависит. Все вышесказанное про эстрадиол и прогестерон было сказано про стандартный длинный протокол. Длинный протокол (так исторически сложилось), был первым надежным протоколом лечения с хорошими результатами. В длинном протоколе больше всего подавлялись родные гормоны, и поэтому требовалась хорошая (большая!) поддержка эндометрия.

В настоящий момент чаще всего применяют короткий протокол (мы его называем «Протокол с антагонистами»). Для протокола с антагонистами применение эстрогенов в поддержке не является обязательным. Совсем даже наоборот: женщины, принимавшие и не принимавшие эстрогены, имели одинаковые шансы забеременеть и выносить беременность. Это одна из веских причин, почему длинный протокол интенсивно вытесняется из клинической практики протоколом с антагонистами.

Вопрос 9. В каких случаях применяются препараты ХГЧ?

Чуть не забыл. Хорионический гонадотропин человека, («Прегнил», «Овитрель») стимулирует желтые тела яичников, и поэтому используется для стимуляции эндометрия. Однако, вероятность получения синдрома гиперстимуляции с ним на порядок больше, а прирост беременностей незначителен. Поэтому, мы применяем эти препараты, если в яичниках выросло во время стимуляции не более, чем пять фолликулов (на оба яичника).

Вопрос 10. Что еще мне надо знать?

Это очень хороший вопрос, задавайте его врачам почаще! Качество препаратов, применяемых для поддержки, подвергается тщательному статистическому анализу сотрудниками Отделения ВРТ Клиники Нуриевых. Если серия препаратов некачественная (к сожалению, такое встречается), то эти препараты изымаются из обращения в кратчайшие сроки. Поэтому лекарство, которое мы вам выдаем, практически всегда работает без сбоев. Пока вы его не вынесли за пределы клиники. Если инъекционные препараты мы контролируем на всех этапах, вплоть до укола, то с препаратами для поддержки все обстоит наоборот. Большую часть времени его используете и контролируете вы. Комнатная температура летом нередко превышает 25 градусов, что критично для «Крайнона», «Утрожестана» и «Прогиновы». Не забывайте об этом. Может быть, многочисленные мифы о слабой поддержке появились не в последнюю очередь благодаря тому, что у нас летом жарко, а зимой холодно?

Очень часто в медицине применяется подход избыточности назначений.

– Деньги? – Не важно!

– Риски? – Не знаем!

– Побочные эффекты? – Потерпим!

Если бы дело было только в этих вопросах, наверное, не стоило уделять столько времени этой теме. Однако, избыточное внимание поддержке эндометрия заслоняет истинную проблему ЭКО: в большинстве неудач виновата не плохая подготовка эндометрия и его поддержка, а качество эмбриона

Задайте следующие вопросы врачу в день переноса эмбрионов:

– какой удельный вес хороших эмбрионов у меня был в текущем протоколе?

– соответствовало ли развитие моих эмбрионов оптимуму для моей возрастной группы?

– можно ли было провести стимуляцию лучше?

– что можно было бы сделать, чтобы увеличить количество качественных эмбрионов на следующий протокол, если в этом забеременеть не получится?

Вот, пожалуй, и все по этой теме. До встречи на переносах!

Пожалуйста, не вздумайте бесконтрольно принимать гормональные лекарства. Данная статья была написана не для самолечения, а для самообразования.

Дивигель при ЭКО

Важно! Данная статья размещена исключительно в познавательных целях, информацию нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к врачу.

Дивигель при ЭКО используется довольно часто. Дивигель — это эстрадиол в форме геля. Организм женщины должен вырабатывать достаточное количество нужных гормонов, чтобы как следует подготовиться к беременности.

При зачатии и в ходе гестации идет гормональная перестройка, появляются гормональные вещества, позволяющие нормально выносить и родить ребенка. После родов также происходят изменения гормонального фона, за счет чего женщина может выкормить малыша и восстановить организм. Немаловажное значение материнские гормоны имеют для здоровья самого ребенка.

ЭКО осуществляется под постоянным контролем, от обращения пациентов к врачу до достижения цели — беременности с помощью искусственного оплодотворения. Чтобы результат оказался успешным, женщина получает гормональную поддержку. До ЭКО может проводиться гормональная коррекция для подготовки репродуктивной системы к беременности. Заблаговременно должен быть проведен анализ гормона эстрадиол и сделана расшифровка. Один из гормоносодержащих препаратов, использующихся в комплексе заместительной терапии при ЭКО — Дивигель. Гормонотерапия — важнейший этап подготовки, организм будущей матери должен быть полностью готов к принятию эмбриона.

Задача врачей — проконтролировать готовность репродуктивной системы женщины, от чего зависит успех экстракорпорального оплодотворения.

Описание

Активным компонентом Дивигеля является гонадостероид класса эстрогенов — эстрадиол, по химической структуре приближенный к эстрадиолу, вырабатываемому яичниками. Дивигель эффективен при недостаточном продуцировании половыми железами этого гормона, являющимся самым активным среди женских стероидов и образующийся из тестостерона при ферментативных процессах.

Влияние эстрадиола на женский и мужской организм огромно:

  • стимуляция развития репродуктивных органов женщины (матка, фаллопиевы трубы), молочных желез (протоки и строма);
  • пигментация ареолы и области половых органов;
  • феминизация (женский тип развития вторичных половых признаков);
  • рост эпифизов трубчатых костей;
  • способствует отторжению эндометриоидного слоя матки за счет чего происходят регулы;
  • активизирует факторы свертывания крови;
  • способствует повышению концентрации тироксина (гормон щитовидной железы), меди, железа;
  • обладает антиатеросклеротическим действием;
  • уменьшает концентрацию холестерина.

Функции эстрогенов в организме женщины

При нехватке эстрогенов развиваются патологические состояния, при которых наступление беременности маловероятно или невозможно. Дивигель при ЭКО назначается часто для коррекции и нормализации гормонального фона.

Форма Дивигеля — гелеобразное средство, наносимое на кожу. После испарения спиртового компонента геля молекулы синтетического эстрадиола проникают глубоко в подкожный слой и поступают в сосудистое русло. Часть активного вещества накапливается в жировом слое, отсюда поступает в кровь. За счет того, что Дивигель используется как местный препарат, а не системный (в виде инъекции или таблетки), он не действует токсично на печень.

Показания

Основных показаний к использованию Дивигеля два :

  1. Недостаточная толщина эндометрия. При ЭКО в матку подсаживают эмбрион, который должен надежно прикрепиться к эндометрию, только тогда произойдет беременность. Маточный слой должен иметь толщину 7 и более миллиметров, если будет меньше – то эмбрион не сможет имплантироваться и все закончится выкидышем. Дивигель назначают при толщине эндометрия 5 и менее миллиметров.
  2. Дефицит эндогенного эстрадиола (то есть того, который вырабатывается организмом женщины).

Помимо программ искусственного оплодотворения, Дивигель применяется в постменопаузе для профилактики остеопороза.

Рост эндометрия в естественном цикле и с ЗГТ

Особенности использования

Дозировка Дивигеля рассчитывается для каждой пациентки индивидуально. Препарат включают в комплекс гормонотерапии при стимуляции овуляции. Начинают использовать гель после контрольного ультразвукового подтверждения созревания фолликулов и достижения пузырьками нужного размера. Если начать применять Дивигель раньше срока, то фолликулярный рост может замедлиться, что негативно повлияет на процесс стимуляции овуляции.

Дивигель выпускается в пакетиках по 0,5 или 1 грамму, одна упаковка содержит 28 пакетиков. Лечение начинают обычно с 1 грамма геля, но все зависит от особенностей клинической картины. Перед применением Дивигеля тщательно вымыть руки, высушить. Вскрыть пакет, выдавить содержимое на руку. Наносить гель на сухую чистую кожу в области поясницы, ягодиц, низа живота, предплечий и плеч. Вместо поясничной области, можно наносить на внутреннюю поверхность бедер. Ежедневно чередовать места нанесения. После втирания геля вымыть руки.

Читайте также:
Фемостон при планировании беременности

Зоны тела, где нельзя наносить Дивигель:

  • лицо, половые органы,
  • грудь,
  • кожные покровы с признаками поражения (ранки, раздражения, порезы, инфицирование, угри, фурункулы, псориатические высыпания).

Нужно дать гелю полностью впитаться и высохнуть, нельзя мочить водой места нанесения на протяжении часа-двух. Всасывается гель очень быстро, буквально за 2 минуты. Чаще всего наносить его рекомендуют на ночь в одно время.

При назначении врач расписывает график нанесения средства, которому нужно четко следовать. Если очередной прием пропущен, то все равно нужно применить гель перед следующим нанесением, в случае когда после предыдущего еще не прошло 12 часов. Если уже прошло 12 часов, то следует использовать Дивигель по расписанию. После начала лечения гель используют до подтверждения беременности. Нельзя самостоятельно превышать, снижать назначенную дозу или кратность приема, отменять препарат.

Если резко прекратить использовать Дивигель, то это может привести к нежелательным последствиям: маточное кровотечение, выкидыш. Поэтому отменяет средство врач, постепенно сводя дозировку «на нет», происходит это под врачебным контролем.

Побочные эффекты

Дивигель переносится пациентками хорошо в большинстве случаев.

Но поскольку средство содержит активный гормональный элемент, то изредка возможно появление таких побочных реакций:

  • отечность тканей (незначительная);
  • головная боль или мигрень;
  • раздражительность, эпизодическая психоэмоциональная нестабильность;
  • повышение артериального давления;
  • учащение пульса;
  • снижение либидо;
  • влагалищные выделения нетипичного характера;
  • прибавка веса;
  • нарушение аппетита;
  • диспепсические расстройства;
  • крапивница или другие кожные высыпания;
  • нарушение работы печени;
  • холестаз (уменьшение выделения желчи или прекращение желчевыделения).

Данные проблемы проявляются, как правило, не выражено, устраняются коррекцией дозы Дивигеля лечащим врачом или отменой лекарственного средства.

Ограничения к применению

Не рекомендуется использовать Дивигель в таких случаях:

  • объемные процессы гормонально зависимого генеза любой локализации, особенно в репродуктивных органах, молочных железах;
  • непереносимость компонентов геля;
  • кровяные выделения из влагалища неясной этиологии;
  • высокий риск образования тромбов;
  • ИБС, стенокардия;
  • перенесенный инфаркт миокарда;
  • инсульт в анамнезе;
  • тяжелая печеночная, почечная недостаточность;
  • бронхиальная астма;
  • эндометриоз;
  • узлы миомы в матке;
  • беременность;
  • лактация;
  • для контрацепции.

Некоторые из этих противопоказаний относительные, поэтому врач оценивает риски при использовании препарата, принимает решение по его назначению и дозе.

Дивигель назначается с учетом того, что он влияет на эффективность гипотоников, гипогликемических препаратов, антикоагулянтов. Врач коррелирует применение геля и медикаментов, использующихся при сахарном диабете, гипертонии, повышенном тромбообразовании. Дивигель применяется только по согласованию с лечащим врачом, который может профессионально оценить клиническую картину и наличие сопутствующих заболеваний, проанализировать ситуацию, обозначить четкие показания к применению средства, подобрать соответствующую дозу препарата конкретной пациентке в рамках гормоностимуляции при ЭКО.

У вас есть вопросы? Проконсультируйтесь с нашими опытными врачами и эмбриологами.

Дивигель : инструкция по применению

Состав

Активный ингредиент: эстрадиола гемигидрат, соответ. эстрадиола 1 мг;
Вспомогательные вещества: карбомеры (карбопол 974 Р), троламин, пропиленгликоль, этиловый спирт (96%), вода очищенная до 1,0 г.

Описание

однородный опалесцирующий гель.

Фармакотерапевтическая группа

Фармакологические свойства

Активный ингредиент, синтетический 17?-эстрадиол, химически и биологически идентичен эндогенному человеческому эстрадиолу (образующемуся в организме женщин, начиная с первой менструации, вплоть до менопаузы), вырабатываемому яичниками. В клетках органов, на которые направлено действие гормонов, эстрогены образуют комплекс со специфическими рецепторами (обнаружены в различных органах – в матке, влагалище, мочеиспускательном канале, молочной железе, печени, гипоталамусе, гипофизе), комплекс рецептор-лиганд взаимодействует с эстроген-эффекторными элементами генома и специфическими внутриклеточными протеинами, индуцирующими синтез и-РНК, протеинов и высвобождение цитокинов и факторов роста.
Оказывает феминизирующее влияние на организм. Стимулирует развитие матки, маточных труб, влагалища, стромы и протоков молочных желез, пигментацию в области сосков и половых органов, формирование вторичных половых признаков по женскому типу, рост и закрытие эпифизов длинных трубчатых костей. Способствует своевременному отторжению эндометрия и регулярным кровотечениям, в больших концентрациях вызывает гиперплазию эндометрия, подавляет лактацию, угнетает резорбцию костной ткани, стимулирует синтез ряда транспортных белков (тироксинсвязывающий глобулин, транскортин, трансферрин, протеин, связывающий половые гомоны), фибриногена. Оказывает прокоагулянтное действие, увеличивает синтез в печени витамин К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX, X), снижает концентрацию антитромбина III.
Повышает концентрации в крови тироксина, железа, меди и др. Оказывает антиатеросклеротическое действие, увеличивает содержание ЛПВП, уменьшает ЛПНП и холестерина (уровень триглицеридов возрастает). Модулирует чувствительность рецепторов к прогестерону и симпатическую регуляцию тонуса гладкой мускулатуры, стимулирует переход внутрисосу-дистой жидкости в ткани и вызывает компенсаторную задержку натрия и воды. В больших дозах препятствует деградации эндогенных катехоламинов, конкурируя за активные рецепторы катехол-О-метилтрансферазы.
После менопаузы в организме образуется только незначительное количество эстрадиола (из эстрона, находящегося в печени и в жировой ткани). Снижение содержания вырабатываемого в яичниках эстрадиола сопровождается у многих женщин сосудодвигательной и терморегулирующей нестабильностью («приливы» крови к коже лица), расстройствами сна, а также прогрессирующей атрофией органов мочеполовой системы.
Вследствие дефицита эстрогенов развивается остеопороз (главным образом позвоночника). После приема внутрь большее количество эстрадиола прежде, чем попасть в кровоток, метаболизируется в просвете (микрофлорой) и стенке кишечника, а также в печени (что приводит к нефизиологически высоким концентрациям эстрона в плазме, а при длительной терапии – к кумуляции эстрона и эстрона сульфата). Последствия накопления этих метаболитов в организме в течение длительного времени еще не выяснены. Известно, что пероральное применение эстрогенов вызывает повышение синтеза белков (в т.ч. ренина), что приводит к повышению АД.
Дивигель представляет собой гель для наружного применения на спиртосодержащей основе. При нанесении на кожу спирт быстро испаряется и эстрадиол проникает через кожу, попадая в кровеносную систему. Нанесение Дивигеля на площадь 200-400 см2 (размер одной или двух ладоней) не влияет на количество абсорбированного эстрадиола. Однако, если Дивигель наносится на большую площадь, то степень всасывания значительно снижается. В некоторой степени эстрадиол задерживается в подкожных тканях, откуда происходит постепенное высвобождение его в кровяное русло.
Трансдермальное нанесение позволяет избежать первой стадии печеночного метаболизма, благодаря чему колебания концентрации эстрогена в плазме крови при применении Дивигеля незначительны.

Метаболизм подобен метаболизму естественных эстрогенов. В крови почти полностью связывается с белком-переносчиком. Подвергается эффекту «первого прохождения» через печень, где метаболизируется до менее активных продуктов – эстрона и эстриола. Выделяется желчью в просвет тонкого кишечника и повторно абсорбируется. Окончательно теряет активность в результате окисления в печени. Выделяется, в основном, почками в виде сульфатов и глюкуронидов, в моче также обнаруживаются небольшие количества эстрадиола, эстрона и эстриола.
Во время лечения Дивигелем соотношение эстрадиол/эстрон сохраняется на уровне 0,4 – 0,7. Биодоступность Дивигеля составляет 82 %.
Трансдермальное нанесение Дивигеля в дозе 1,0 мг эстрадиола (1,0 г Дивигеля соответственно) создает максимальную концентрацию Сmax в плазме крови приблизительно 157 пикомоль/л. Соответствующая средняя концентрация Сcp за дозирующий интервал составляет 112 пикомоль/л. Соответствующая средняя свободная концентрация Cmin в плазме крови составляет 82 пикомоль/л.
Не кумулирует.

Показания к применению

Заместительная гормональная терапия при симптомах дефицита эстрогена; лечение климактерического синдрома, связанного с естественной или искусственной менопаузой, развившейся вследствие хирургического вмешательства.

Читайте также:
Планирование второй беременности

Противопоказания

  • Повышенная чувствительность к эстрадиолу и/или любому другому ингредиенту препарата.
  • Рак молочной железы (диагностированный, подозреваемый или в анамнезе).
  • Диагностированные или подозреваемые эстрогензависимые злокачественные опухоли яичников, матки, эндометрия.
  • Доброкачественные новообразования половых органов и молочных желез (рак шейки и тела матки, миома матки, рак вульвы, рак яичников) у женщин до 60 лет.
  • Вагинальные кровотечения неясной этиологии и склонность к маточным кровотечениям.
  • Гиперплазия эндометрия.
  • Опухоли гипофиза.
  • Диффузные заболевания соединительной ткани.
  • Воспалительные заболевания женских половых органов (сальпингоофорит, эндометрит).
  • Гиперэстрогенная стадия климактерического периода.
  • Спонтанные тромбоэмболические заболевания вен, в том числе в анамнезе. Тромбоз глубоких вен, легочная эмболия, в том числе в анамнезе.
  • Тромбофлебит и острый тромбофлебит, в том числе в анамнезе.
  • Врожденные гипербилирубинемии (синдромы Жильбера, Дубина-Джонсона, Ротора).
  • Опухоли печени (гемангиома, рак печени).
  • Нарушения мозгового кровообращения (ишемический инсульт, геморрагический инсульт).
  • Сахарный диабет, ретинопатия, ангиопатия.
  • Серповидноклеточная анемия.
  • Нарушения жирового обмена.
  • Холестатическая желтуха или сильный холестатический зуд (в том числе усиление их проявлений во время предшествующей беременности или на фоне приема стероидных препаратов).
  • Отосклероз (в том числе его обострение во время беременности).

С осторожностью

Следует назначать Дивигель при таких заболеваниях, как: бронхиальная астма, мигрень, эпилепсия, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, ишемиче-ская болезнь сердца, печеночная и/или почечная недостаточность, отечный синдром, эндометриоз, фиброзно-кистозная мастопатия, порфирия. Опыт применения у женщин старше 65 лет ограничен.
Дивигель не следует наносить на молочные железы, лицо, область гениталий, а также на раздраженные участки кожи.

Способ применения и дозировка

Дивигель – гель для трансдермального применения. Дивигель может использоваться для длительной и циклической терапии. Обычная стартовая доза составляет 1,0 мг эстрадиола (1,0 г геля соответственно) в сутки, но выбор начальной дозы может основываться на выраженности симптомов. В зависимости от клинической картины доза может быть изменена после 2-3 циклов индивидуально от 0,5 г до 1,5 г в день, что соответствует от 0,5 до 1,5 мг эстрадиола в сутки.
Пациенткам с «интактной» (неоперированной) маткой во время лечения Дивигелем рекомендуется назначать гестаген (например – медроксипрогестерона ацетат, норэтистерон, норэ-тистерона ацетат или дигидрогестрон) в течение 10-12 дней в каждый цикл. После курсового применения гестагена должно наступить менструальноподобное кровотечение. При внеочередных или длительных маточных кровотечениях следует обязательно установить причину их возникновения.
У пациенток в постменопаузальном периоде продолжительность цикла может быть увеличена до 3 месяцев.
Гель обычно наносится 1 раз в сутки на чистую кожу нижней части передней стенки живота, поясничной области, плеч, предплечий, либо поочередно на правую или левую ягодицы, ежедневно чередуя места нанесения. Площадь нанесения должна быть равна по величине 1-2 ладоням. После нанесения препарата следует подождать несколько минут, пока гель не подсохнет (2-3 мин). Место нанесения геля нельзя ополаскивать в течение 1 часа. Следует избегать случайного попадания Дивигеля в глаза. Следует вымыть руки сразу же после нанесения геля.
Если пациентка забыла нанести гель, следует сделать это как можно скорее, однако не позднее, чем в течение 12 часов с момента нанесения препарата по расписанию. Если прошло более 12 часов, то нанесение Дивигеля стоит отложить до следующего раза. При нерегулярном применении препарата (пропущенные дозы) могут возникнуть менструальноподобные маточные кровотечения «прорыва».

Побочное действие

Со стороны центральной и периферической нервной системы: головная боль, мигрень, головокружения, депрессия, хорея;
со стороны сердечно-сосудистой системы: повышение артериального давления, тромбофлебит;
со стороны пищеварителънои системы: тошнота, рвота, желудочные колики, метеоризм, боль в эпигастральной области;
аллергические реакции в месте нанесения: сыпь, раздражение кожи, гиперемия кожи в месте нанесения геля, контактный дерматит;
со стороны репродуктивной системы: беспорядочные вагинальные кровотечения (метроррагия) или скудные кровянистые выделения, увеличение размеров лейомиомы матки, гиперплазия эндометрия (при назначении без комбинации с прогестероном), карцинома эндометрия (у женщин с интактной маткой после менопаузы), склероз яичников при длительном применении, изменение либидо;
со стороны эндокринной системы: нагрубание (напряжение и/или увеличение) молочных желез, увеличение массы тела, снижение толерантности к углеводам;
нарушение функций печени и желчевыводящей системы: холестатическая желтуха, холели-тиаз, приступы порфирии;
со стороны водно-солевого обмена: задержка Na+, Са2+ и воды (отеки) при длительном применении;
Прочие: нарушение зрения (изменение кривизны роговицы), хлоазма, меланодермия, вагинальный кандидоз.

Передозировка

Симптомы: боли в молочных железах, вздутие живота или тазовой области, тревожность, раздражительность, тошнота, рвота, в некоторых случаях – метроррагия. Лечение – симптоматическое.
Симптомы исчезают при снижении дозы или при отмене препарата.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

  • повышает эффективность гиполипидемических средств;
  • ослабляет эффект препаратов мужских половых гормонов; гипогликемических, диуретических, гипотензивных препаратов и антикоагулянтов;
  • снижает толерантность к глюкозе (корректировка дозы гипогликемических препаратов).

Метаболизм эстрадиола ускоряется при одновременном приеме с барбитуратами, транквилизаторами (анксиолитики), наркотическими анальгетиками, средствами для наркоза, некоторыми противоэпилептическими средствами (карбамапзепин, фенитоин), индукторами микросомальных ферментов печени; растительными препаратами, содержащими траву зверобоя продырявленного (трава Святого Джона).
Концентрация эстрадиола в крови также снижается при одновременном использовании фенилбутазона и некоторых антибиотиков (ампициллин, рифампицин, рифабутин, невирапин, эфавиренз). Связано с изменениями микрофлоры кишечника.
Действие эстрадиола повышается на фоне приема фолиевой кислоты и препаратов щитовидной железы.

Особые указания

Перед началом или повторным назначением заместительной гормональной терапии необходимо собрать полный личный и семейный анамнез. Следует провести медицинское обследование с целью выявления возможных противопоказаний и соблюдения необходимых предосторожностей при приеме препарата (включая органы малого таза и грудные железы). В процессе лечения рекомендуется проводить периодические обследования, частота и набор методов, входящих в него, определяются для каждого конкретного случая индивидуально. Исследования, включая маммографию, должны проводиться в соответствии с принятыми нормами и адаптируются к индивидуальным клиническим потребностям каждого отдельного случая. Во время приема пациенткой заместительной гормональной терапии должна проводиться тщательная оценка всех преимуществ и риска терапии.
Состояния, которые требуют наблюдения.
Если любое из нижеперечисленных условий присутствуют, встречались ранее и/или обострялись во время беременности или предшествующей гормональной терапии, пациент должен находиться под постоянным наблюдением врача. Следует принять во внимание, что эти условия могут, в редких случаях, рецидивировать или обостряться во время лечения Дивиге-лем, в частности: лейомиома (фибромиома матки) или эндометриоз; тромбоэмболические заболевания в анамнезе или факторы риска для них; факторы риска эстрогензависимых опухолей (1-я степень наследственности рака молочной железы); артериальная гипертензия; нарушения функции печени (аденома); сахарный диабет с поражениями сосудов или без них; холелитиаз; мигрень и/или (сильная) головная боль; системная красная волчанка; гиперплазия эндометрия в анамнезе; эпилепсия; бронхиальная астма; отосклероз.
Причины немедленного прекращения терапии
Терапия должна быть прекращена в случае, если обнаружены противопоказания и/или в следующих ситуациях: желтуха или ухудшение функций печени; выраженное повышение артериального давления; новые приступы мигренеподобной головной боли; беременность.
Гиперплазия эндометрия. Риск возникновения гиперплазии эндометрия и карциномы повышается при приеме эстрогенов в течение длительного времени. Для снижение степени риска необходимо комбинировать терапию эстрогенами у женщин с неудаленной маткой с прогестеронами как минимум 12 дней в течение цикла лечения.
В случае наблюдения кровотечений «прорыва» и/или скудных кровянистых выделений после нескольких месяцев приема Дивигеля, должны быть проведены исследования по выявлению причин их возникновения. Исследования могут включать биопсию эндометрия (для исключения малигнизации эндометрия).
Женщинам с удаленной маткой по причине эндометриоза (особенно в случаях остаточного эндометриоза) рекомендуется добавление прогестерона к эстрогензависимой терапии, вследствие премалигнантной или малигнантной трансформации очагов эндометриоза при эстро-генной стимуляции.
Рак молочной железы. Риск развития рака молочной железы увеличивается при длительном применении заместительной гормональной терапии. По данным эпидемиологических исследований, среди женщин в возрасте от 50 до 70 лет в 45 случаях из 1000 диагностируется рак молочной железы. Подсчитано, что среди женщин, принимающих или недавно принимавших заместительную гормональную терапию, суммарное количество дополнительных случаев рака молочной железы в соответствующий период будет 1-3 (среднее значение = 2) дополнительных случая на 1000 для принимающих ЗГТ в течение 5 лет, 3-9 (среднее значение = 6) случая на 1000 для принимающих ЗГТ в течение 10 лет и 5-20 случаев (среднее значение = 12) на 1000 женщин, принимающих ЗГТ в течение 15 лет.
Этот повышенный риск обнаружен в основном у женщин худощавого или нормального телосложения. У женщин полного телосложения (высокая предрасположенность к раку молочной железы) заместительная гормональная терапия не повышает дополнительно риск развития рака молочной железы.
Дополнительный риск развития рака молочных желез повышается с длительностью приема заместительной гормональной терапии и возвращается к исходному приблизительно в течение 5 лет после прекращения лечения.
Комбинированная эстроген-прогестагеновая заместительная гормональная терапия оказывает сходный или более высокий риск по сравнению с эстрогенной терапией.
Тромбофлебит. У женщин, получавших заместительную гормональную терапию, наблюдается более высокий риск развития тромбоэмболических заболеваний вен (тромбоз глубоких вен нижних конечностей и легочных вен), по сравнению с женщинами, не получавшими ЗГТ, в 2-3 раза. Вероятность более высока в первый год заместительной гормональной терапии, чем в последующие годы.
Основные факторы риска: индивидуальный или семейный анамнез, выраженное ожирение (индекс массы тела более 30 кг/м2), системная красная волчанка.
Пациентам, имеющим в анамнезе тромбоэмболии или недавние спонтанные выкидыши, необходимо провести дополнительные исследования с целью исключения предрасположенности к тромбофлебиту. Применение заместительной гормональной терапии в этом случае должно быть начато после полной оценки факторов тромбофлебита и начала антикоагулянтной терапии. Риск повышается при длительной иммобилизации, обширных травмах или обширных хирургических вмешательствах. Прием заместительной гормональной терапии должен быть прекращен за 4-6 недель до планируемых хирургических операций на органах брюшной полости или ортопедических операций на нижних конечностях. Лечение может быть возобновлено после полного восстановления двигательной способности. При развитии тромбоэмболических симптомов (внезапные боли в грудной клетке, диспноэ) необходимо сразу обратиться к лечащему врачу, заместительная гормональная терапия может быть отменена.
Нарушение функции почек. Эстрогены вызывают задержку жидкости в организме. Пациенты с периодической почечной недостаточностью должны находиться под постоянным контролем врача вследствие повышения уровня эстрадиола и его метаболитов в крови.
Сахарный диабет. Эстрогены повышают чувствительность к инсулину и увеличивают его выведение. Больным сахарным диабетом в первые месяцы заместительной гормональной терапии показан постоянный контроль уровня глюкозы в крови.
Желчнокаменная болезнь. Прием эстрогенов повышает риск возникновения хирургически подтвержденной желчнокаменной болезни.
Гипертриглицеридемия. Редкие случаи резкого повышения уровня триглицеридов в крови на фоне приема эстрогенов могут привести к развитию панкреатита.
Заболевания щитовидной железы. Эстрогены повышают уровень тиреоид-связывающего глобулина, увеличивая уровень циркулирующей суммы гормонов щитовидной железы. Следует избегать попадания геля на молочные железы и слизистые оболочки вульвы и влагалища.

Читайте также:
Лучший возраст для беременности

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Форма выпуска

Первичная упаковка: по 0,5 или 1,0 г геля в однодозовые трехслойные пакеты из ламинированного алюминия (внутренний слой – полиэтилен, средний слой – алюминий, наружный слой – полиэстер).
Вторичная упаковка: по 28 или 91 однодозовому пакету в картонной коробке со вложенной инструкцией по применению.

Дивигель

Orion Pharma [Орион Фарма]

Orion Pharma [Орион Фарма]

Аналоги Дивигель

Лаборатории Безен Интернасиональ

Besins Healthcare [Безен Хелфкеа]

Товары из категории – Препараты при климаксе

Leo Pharma [Лео Фарма]

Bionorica SE [Бионорика СЕ]

Laboratoires Bouchara-Recordati [Лаборатории Бушара-Рекордати]

Инструкция по применению

Немного фактов

За здоровье и жизнедеятельность женских половых органов отвечают два вида гормонов: эстрогены и гестагены. Основными все же считаются кортикостероиды – эстрогены, отвечающие за репродуктивность структур, внешнюю красоту женщины и нормализацию работы всего организма. Прогестероны проявляют наибольшую активность во время беременности и при наличии стабильных менструальных циклах. Понижение уровня эстрогенов – это первый признак гормонального дисбаланса, который более популярен как менопауза. У каждой женщины она наступает после 40 лет, однако встречаются случаи раннего и позднего климакса. Менопауза наступает не сразу, а климактерические синдромы могут проявляться на протяжении 2-3 лет. Чтобы максимально эффективно устранить признаки климакса, а также облегчить физическое и эмоциональное состояние, рекомендуется употребление эстрогенных препаратов. Сегодня они представлены гелями, мазями, таблетками, капсулами и суппозиториями.

Дивигель – современное медикаментозное средство для наружного использования. Он обладает сильным эстрогенным эффектом, поэтому может применяться для ликвидации синдромов, проявляющихся при наступлении климакса. За терапевтическое действие отвечает эстрадиол, имеющий специфические биохимические характеристики, подобные эндогенным гормонам женщины.

Форма и состав

Лекарство представлено в виде непрозрачного геля для локального втирания. Его основная задача состоит в подавлении симптомов эстрогенной недостаточности. Медикамент имеет специфическую структуру, выполненную в виде перламутровой однородной массы. В состав одной дозы геля может входить 0,5 г или 1 г гемигидрата эстрадиола, выступающего в качестве активного компонента. Также препарат дополнен вспомогательными веществами: троламином, карбомерами, этиловым спиртом, пропиленгликолем и очищенной водой. Дивигель в многослойных алюминированных пакетах по 0,5 г и 1 г активного вещества упаковывают в картонные пачки по 28 и 91 единиц. Препарат отпускают в российских аптеках только при предоставлении рецепта от врача.

Фармакологические свойства

Фармадинамика

Дивигель представляет собой эстрогенное лекарственное средство, предназначенное для наружного использования. Его активное вещество – это синтетический17β-эстрадиол, который по своим биохимическим показателям подобен человеческому эстрогену, вырабатывающемуся яичниками женщины при наличии менструации. Эстрадиол обладает сильным феминизирующим эффектом, способностью стимулировать развитие половых органов и молочных желез. Вещество содействует регулярным кровавым выделениям и отделению эндометрия. Его высокая концентрация может стать причиной подавления лактации, появления симптомов гиперплазии эндометрия матки и угнетению костной резорбции. Также эстрадиол имеет способность повышать в крови количество таких микроэлементов, как железо и медь.

В менопаузальный период в организме из жировых клеток и эстрона печени регулярно образуется эстрадиол, но не в небольшом объеме. Уменьшение уровня вещества влечет появление терморегулирующего и сосудодвигательного дисбаланса, который сопровождается приливами, снижением функций органов мочеполовой системы, чувством удушья и бессонницей. Также из-за недостаточности эстрогенов может развиться остеопороз позвоночника.

Фармакокинетика

Гель легко наносится на участки тела, в процессе чего этанол быстро испаряется, а эстрадиол проникает в самую глубь дермы, достигая системы кровообращения. При правильной дозировке лекарство быстро всасывается и постепенно высвобождается в артериальное русло. При прохождении курса терапии биодоступность действующего компонента варьируется в пределах 82%, а соотношение эстрадиола/эстрона остается на уровне 0,4-0,7. Благодаря наружному приему медикамента отсутствует первичная стадия обмена веществ в печени, а значит, колебание показателей насыщенности в плазме эстрогена становится несущественным. Метаболизируется эстрадиол подобно человеческому эстрогену. Метаболиты в форме сульфатов и глюкуронидов выводятся преимущественно почками и мочевыводящими путями.

Читайте также:
Норма антимюллерова гормона у женщин

Показания к началу приема Дивигеля

Препарат имеет определенный спектр действия, поэтому будет эффективен при устранении следующих патологий: • дефицита эстрогена в постменопаузальный период; • климактерического синдрома при климаксе, наступившего природным или искусственным путем; • развития остеопороза.

Инструкция по применению

Дивигель – высокоэффективный эстрогенный медикамент для длительного и циклического назначения. Его стандартная дозировка составляет 1 г геля в сутки. Она может быть изменена индивидуально по причине наличия тяжелых симптомов. Врач наблюдает за состоянием женщины на протяжении 2-3 курсов терапии и перед началом следующего цикла может внести корректировки в лист назначения. Не рекомендуется использовать свыше 1,5 мг геля в день. Только после консультации гинеколог устанавливает дату начала курса лечения. При наличии интактной матки препарат следует принимать в течение 14 дней. При постменопаузе длительность менструального цикла может достигать 90 дней. Использовать Дивигель необходимо строго по инструкции, соблюдая следующий порядок: • Наносить массу следует 1 раз в день на предварительно очищенную кожу поясницы, ягодиц, нижней части живота, плеч и предплечий. • Рекомендуемым участком втирания является площадь, которая равна одной-двум ладоням. • Гель необходимо оставить на несколько минут для полного высыхания. • Запрещено места обработки мыть в течение 1 часа. • При пропуске нанесения средства в установленное время необходимо провести процедуру на протяжении 12 часов. • Если по каким-либо причинам прием препарата был просрочен, то его нанесение переносят на следующий день. • Очень часто нерегулярное использование эстрогенного средства влечет появление прорывных кровотечений.

Противопоказания

Прием геля запрещен женщинам при диагностировании и них: • высокой чувствительности к активному компоненту препарата; • доброкачественной опухоли молочной железы; • расположенности к обильным кровавым выделениям; • гиперплазии эндометрия; • инфекционно-воспалительных патологий: вульвита или сальпингоофорита; • острого тромбофлебита; • венозного тромбоза нижних конечностей; • рака печени; • врожденных заболеваний: синдромы Ротора, Жильбера; • острого нарушения кровообращения; • кровотечения неясного генеза.

Передозировка

Медикаментозное средство изготовлено для наружного использования, а значит, незначительное превышение дозировки не окажет болезненного эффекта на организм. Очень редко нанесение более 2 г геля в сутки может сопровождаться чувством тревоги, вздутием живота, болевым синдромом в груди и обостренной раздражительностью. Наличия специфического антидота не было зафиксировано. В случае передозировки следует снизить дозу или прекратить употребление лекарства.

Прием при беременности или лактации

Гель запрещен для применения женщинам, вынашивающим плод или кормящим грудью. Если наступление беременности произошло во время лечения, необходимо сразу прекратить нанесение вещества. При первых проявлениях беременности рекомендуется незамедлительно обратиться к врачу для внесения кардинальных изменений в терапию. При проведении эпидемиологических исследований было определено, что случайное использование эстрогенного геля в первом триместре не оказывает влияния фетотоксического и тератогенного характера.

Взаимодействие с различными медикаментами

Действующее вещество Дивигеля ускоряет действие и эффективность гиполипидемических средств, снижает толерантность к глюкозе и ослабляет эффект медикаментов повышающих уровень тестостерона и дигидротестостерона. Именно поэтому перед тем как начать курс лечения понадобится корректировка дозировки согласно инструкции по применению и назначению лечащего врача.

Влияет на ускорение метаболизма эстрадиола взаимодействие с медикаментами таких фармакологических групп, как: • барбитураты; • опиоидные анальгетики; • транквилизаторы; • противоэпилептические медикаменты; • растворы для анестезии; • активаторы ферментов печени; • фитопрепараты на основе зверобоя продырявленного. Одновременное употребление геля с фенилбутазоном, некоторыми антибиотиками и противовирусными средствами может привести к снижению насыщенности эстрадиола в плазме крови. Улучшается эффект активного компонента при применении с медикаментами, предназначенными для профилактики заболеваний щитовидной железы, а также фолиевой кислотой.

Аналоги

Употребление похожих лекарств осуществляется только после беседы с врачом-гинекологом. Дивигель обладает широким перечнем аналогов, имеющих идентичное действующее вещество или относящимся к одной фармакологической группе. Среди наиболее популярных препаратов можно выделить: • Эстрожель; • Дерместрил; • Эстрофем; • Эстримакс; • Гинепристон; • Джес; • Индивина и другие.

Условия и сроки хранения

Для сохранения качества препарата необходимо строго соблюдать требования к его хранению. Беречь Дивигель рекомендуется в недоступном для детей месте при температурном режиме от +18 до +25°C. Не замораживать и не подвергать воздействию солнечного света. Даты выпуска и конечного срока можно найти на картонной упаковке. Срок годности эстрогенного медикамента составляет 3 года.

Отзывы пациентов и медиков

Врачи, назначающие Дивигель своим больным, отмечают его эффективность и способность урегулировать сон, нормализовать обильность кровотечений и устранить симптомы наступления менопаузы или развития остеопороза. Полагаясь на отзывы пациентов, следует отметить, что препарат крайне редко оказывает побочные эффекты, сопровождающиеся тошнотой или метеоризмом. Достоинством геля считается отсутствие риска повышения артериального давления, что очень часто встречается при пероральном приеме эстрадиол-содержащих лекарств. Кроме того, медикамент положительно влияет на организм женщины при экстракорпоральном оплодотворении яйцеклетки. Он нормализует протекание беременности и способствует балансу гормонов.

Подготовка эндометрия к ЭКО: как подготовить слизистую к имплантации?

Эндометрий – слизистая оболочка, выстилающая внутриматочную полость и играющая важную роль в протекании беременности. Именно в этом слое закрепляется оплодотворенная яйцеклетка, из него же частично образуется плацента, а эндометриальные кровеносные сосуды участвуют в кровоснабжении плода. Здоровое состояние эндометрия перед ЭКО – один из важнейших факторов наступления беременности, поэтому для успешного экстракорпорального оплодотворения его нужно подготовить.

Почему нужно подготавливать эндометрий перед ЭКО?

Эндометрий – гормонозависимая ткань, чья толщина, клеточный состав и другие характеристики изменяются со временем (в течение менструального цикла) под влиянием половых гормонов. Экстракорпоральное оплодотворение, в свою очередь, не является физиологической нормой для организма женщины. Это полностью искусственная и контролируемая человеком процедура, цель которой – с максимальной вероятностью успеха имплантировать оплодотворенную яйцеклетку в матку. Соответственно, данные два фактора необходимо привести в соответствие друг с другом.

Для успешного наступления беременности эндометрий должен иметь достаточно строгие характеристики:

  • Толщина – 9-11 мм;
  • Высокая концентрация кровеносных сосудов;
  • Большое количество секреторных клеток.

Любое отклонение от этих параметров, даже незначительное, существенно снижает вероятность успешного наступления беременности. Поэтому перед пересадкой эмбрионов врач изучает характеристики эндометрия. Наибольшее значение имеет его толщина – если на ультразвуковом исследовании она больше или меньше указанной нормы, то процедуру отменяют. Сложнее обстоит дело с кровоснабжением и клеточным составом слизистой, изучить которые можно только с помощью биопсии.

Влияние патологий эндометрия на успех ЭКО

Предварительная подготовка эндометрия особенно важна при заболеваниях слизистой, которые снижают или вовсе делают невозможным наступление беременности. К наиболее распространенным патологиям слизистой матки относятся:

  • Эндометриоз. Это патологическое разрастание эндометрия, при котором он выходит за пределы маточной полости во влагалище, фаллопиевы трубы, на яичники. Оно возникает из-за гормональных сбоев, воспалительных заболеваний половых органов, абортов и других хирургических манипуляций на матке, послеродовых осложнений и т. д. Эндометриоз существенно снижает вероятность имплантации эмбриона, повышает риск выкидыша и внематочной беременности.
  • Эндометрит. Это хронический воспалительный процесс, развивающийся в эндометрии из-за неправильного использования внутриматочной спирали, абортов, частых диагностических выскабливаний, гистероскопии и по другим причинам. Воспаление провоцируется патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, которые могут попасть в матку извне или являться частью естественной микрофлоры органа. Патологические изменения, происходящие при этом в эндометрии, также снижают вероятность успешного закрепления в нем эмбриона.
  • Атрофия эндометрия. Если эндометриоз – это патологическое разрастание и утолщение слизистой матки, то эта патология заключается, напротив, в ее истончении. При атрофии эндометрия его толщина не превышает 5 мм, а сама ткань содержит слишком низкое число железистых клеток и кровеносных сосудов. Такое состояние не позволяет даже имплантироваться эмбриону – тем более нельзя говорить о нормальном течении беременности.
Читайте также:
Элевит Пронаталь при планировании беременности

Привести состояние эндометрия в норму при имеющихся патологиях – задача более сложная. Если в норме достаточно минимального консервативного вмешательства (гормональной терапии), то при эндометрите, эндометриозе или атрофии проводится комплексное лечение, включающее также хирургические методы, физиотерапию, курсы антимикробных, противовоспалительных и других препаратов.

Как улучшить эндометрий перед ЭКО

Если у пациентки не диагностированы патологии слизистой матки, ее подготовка к экстракорпоральному оплодотворению включает только прием гормональных препаратов и вспомогательных веществ. Терапия проводится в несколько этапов:

  • Препараты эстрадиола. Этот стероидный гормон (эстроген) вырабатывается фолликулярным аппаратом яичников. Он улучшает маточное кровообращение, увеличивает толщину эндометрия, нормализует менструальный цикл женщины, стимулирует синтез других женских половых гормонов.
  • Препараты прогестерона. Назначение этого стероидного гормона – перевод эндометрия в «секреторную» стадию, уменьшение иммунного ответа матери на эмбрион (являющийся наполовину чужеродным организмом), замедляет деление эндометриальных клеток. Прогестеронновая терапия проводится как перед ЭКО, так и после, для лучшего закрепления плодного яйца в матке.

Помимо гормональной терапии, в рамках подготовки к ЭКО пациентке назначается прием витаминно-минеральных комплексов, содержащих витамины группы В, витамины А, Е, С, цинк, железо, магнием и другими нужными элементами. Для коррекции состояния эндометрия врач также прописывает препараты, улучшающие кровоснабжение матки.

Подготовка к ЭКО при патологиях эндометрия

При заболеваниях слизистой оболочки матки пациентка проходит более сложный и продолжительный курс терапии. Первый этап направлен на устранение первичной патологии, которое вызвало негативные изменения в тканях. Например, большое значение при подготовке к ЭКО при хроническом эндометрите имеет прием:

  • противовоспалительных и антибактериальных, противовирусных препаратов, которые препятствуют дальнейшему поражению тканей слизистой;
  • иммуномодулирующих и антиоксидантных лекарств, улучшающих сопротивляемость организма инфекционным агентам;
  • антикоагулянты и препараты, улучшающие кровоснабжение матки и ее слизистой оболочки;
  • витамины и минеральные комплексы, оказывающие общеукрепляющее воздействие, стимулирующие рост здоровой эндометриальной ткани.

При эндометриозе, напротив, требуется удаление излишков эндометриальной ткани. Для этого используются хирургические методы в комплексе с препаратами, подавляющими патологический рост слизистой, нормализующих гормональный фон, эндокринную функцию организма и т. д. Сегодняшние технологии позволяют удалить разросшиеся участки эндометрия с минимальными побочными эффектами – например, с помощью электро- или криодеструкции, лазерной вапоризации. В отличие от традиционной хирургической резекции они моментально коагулируют кровеносные сосуды, тем самым предотвращая маточные кровотечения или инфицирование органа.

Для точного выявления патологий проводится гистероскопия эндометрия перед ЭКО. Этот метод исследования заключается в визуальной оценке состояния слизистой с помощью тонкого трубчатого инструмента с оптической или электронно-оптической системой. Она может проводиться одновременно с удалением новообразований с помощью введенного через гистероскоп скальпеля специальной конструкции. Гистероскопия часто дополняется перед ЭКО биопсией эндометрия (извлечением образца ткани для изучения), УЗИ матки и другими способами диагностики.

Образ жизни при подготовке к ЭКО

Большую роль при подготовке матки к экстракорпоральному оплодотворению играет питание пациентки. В пище содержится много веществ, которые благотворно или, наоборот, отрицательно сказываются на состоянии ее слизистой к ЭКО. Полезными для наращивания эндометрия являются ананас, малина, грейпфрут, тыква, бобовые, овощи. Чтобы предотвратить разрастание слизистой на соседние органы, рекомендуют употреблять фасоль, мясо рыбы и птицы, овощи, богатые клетчаткой.

Также пристальное внимание нужно уделить образу жизни в целом. Нарастить эндометрий перед ЭКО помогают:

  • физическая активность (только не чрезмерная) – утренние пробежки, домашний фитнес, пилатес;
  • крепкий и регулярный сон (не менее 7 часов в сутки), отсутствие стрессов и волнения;
  • отказ от алкоголя, курения, употребления психоактивных веществ, оказывающий системное негативное влияние на весь организм.

Однако, используя эти «подручные» способы, помните – по-настоящему качественную и эффективную помощь при подготовке к ЭКО может предоставить только квалифицированный врач. Прием препаратов, диету, уровень активности и прочие аспекты необходимо предварительно согласовывать с ним.

Вся правда о гормонозаместительной терапии

Беру на себя смелость описать преимущества и страхи перед назначением гормонозаместительной терапии (ГЗТ). Уверяю вас – будет интересно!

Менопауза, как утверждает современная наука, это не здоровье, это болезнь. Характерными специфическими проявлениями для неё являются вазомоторная нестабильность (приливы), психологические и психосоматические расстройства (депрессия, тревожность и др.), урогенитальные симптомы -сухость слизистых, болезненное мочеиспускание и ноктурия – “ночные хождения в туалет”. Долговременные последствия: ССЗ (сердечно-сосудистые заболевания), остеопороз (снижение плотности костной ткани и переломы), остеоартроз и болезнь Альцгеймера (слабоумие). А так же сахарный диабет и ожирение.

ГЗТ у женщин сложнее и многограннее, чем у мужчин. Если мужчине нужен для замещения только тестостерон, то женщине и эстрогены, и прогестерон, и тестостерон, а иногда и тироксин.

При ГЗТ используются меньшие дозы гормонов, чем в препаратах гормональной контрацепции. Препараты ГЗТ не обладают контрацептивными свойствами.

Все приведённые ниже материалы основаны на результатах крупномасштабного клинического исследования ГЗТ у женщин: Womens Health Initiative (WHI) и опубликованы в 2012 году в консенсусе по гормонозаместительноной терапии НИИ Акушерства и гинекологии им. В.И. Кулакова (Москва).

Итак, основные постулаты ГЗТ.
  1. ГЗТ можно начинать принимать ещё в течение 10 лет после прекращения менструального цикла (учитывая противопоказания!). Этот период называется «окном терапевтических возможностей». Старше 60 лет ГЗТ обычно не назначают.
    Как долго назначают ГЗТ? – «Столько, сколько нужно» Для этого в каждом конкретном случае надо определиться с целью применения ГЗТ, чтобы определить сроки ГЗТ. Максимальный срок использования ГЗТ: «последний день жизни – последняя таблетка».
  2. Основным показанием к ГЗТ являются вазомоторные симптомы менопаузы (это климактерические проявления: приливы), и урогенитальные расстройства (диспариуния -дискомфорт при половом акте, сухость слизистых, дискомфорт при мочеиспускании и др.)
  3. При правильном выборе ГЗТ нет данных об увеличении частоты рака молочной железы и органов малого таза, риск может повышаться при длительности терапии более 15 лет! А так же ГЗТ может использоваться после лечения рака эндометрия 1 стадии, меланоме, цистаденомах яичников.
  4. При удалённой матке (хирургическая менопауза) – ГЗТ получают в виде монотерапии эстрогенами.
  5. При вовремя начатой ГЗТ снижается риск сердечно- сосудистых заболевний и нарушения обмена веществ. То есть, при проведении гормонозаместительной терапии поддерживается нормальный обмен жиров (и углеводов), и это является профилактикой развития атеросклероза и сахарного диабета, так как дефицит половых гормонов в постменопаузе усугубляет имеющиеся, а иногда провоцирует начало метаболических нарушений.
  6. Риск тромбозов повышается при использовании ГЗТ при ИМТ (индексе массы тела) = более 25, то есть при избытке веса. Вывод: избыток веса – это всегда вред.
  7. Риск тромбозов выше у курящих женщин. (особенно при выкуривании более 12 пачки в день).
  8. Желательно использование в ГЗТ метаболически нейтральных гестагенов (эта информация больше для врачей)
  9. Трансдермальные формы (наружные, то есть гели) предпочтительнее при ГЗТ, они в России существуют!
  10. Психо-эмоциональные расстройства часто превалируют в климактерии (что не позволяет за их «маской» разглядеть психогенное заболевание). Поэтому ГЗТ можно давать в течение 1 месяца для проведения пробной терапии с целью дифференциальной диагностики с психогенными заболеваниями (эндогенной депрессией и т.д.).
  11. При наличии не леченной артериальной гипертензии, ГЗТ возможна только после стабилизации артериального давления.
  12. Назначение ГЗТ возможно только после нормализации гипертриглицеридемии** (триглицериды – вторые, после холестерина, «вредные» жиры, которые запускают процесс атеросклероза. А вот, трансдермальная (в виде гелей) ГЗТ возможна на фоне повышенного уровня триглицеридов).
  13. У 5 % женщин климактерические проявления сохраняются в течение 25 лет после прекращения менструального цикла. Для них особенно важна ГЗТ для поддержания нормального самочувствия.
  14. ГЗТ – это не способ лечения остеопороза, это способ профилактики (надо заметить – более дешевый способ профилактики, чем потом стоимость лечения самого остеопороза).
  15. Повышение веса часто сопровождает менопаузу, иногда это дополнительно + 25 кг и более, это вызвано дефицитом половых гормонов и связанных с ними нарушений (инсулинорезистентностью, нарушением толерантности к углеводам, снижением выработки инсулина поджелудочной железой, повышение выработки холестерина и триглицеридов печенью). Это называется общим словом – менопаузальный метаболический синдром. Вовремя назначенная ГЗТ – способ профилактики менопаузального метаболического синдрома (при условии, что его не было раньше, до периода менопаузы!)
  16. По типу климактерических проявлений можно определить каких гормонов в организме женщине не хватает, ещё до забора крови на гормональный анализ. По этим признакам климактерические расстройства у женщин делят на 3 типа:
    а) 1 тип – только эстроген-дефицитный: вес стабилен, нет абдоминального ожирения (на уровне живота), нет снижения либидо, нет депрессии и нарушений мочеиспускания и снижения мышечной массы, но есть климактерические приливы, сухость слизистых ( +диспариуния), и бессимптомный остеопороз;
    б) 2 тип (только андроген-дефицитный, депрессивный) если у женщины есть прибавка веса резко в области живота – абдоминальное ожирение, нарастание слабости и снижения мышечной массы, ноктурия – “ночные позывы в туалет”, сексуальные расстройства, депрессия, но нет приливов и остеопороза по денситометрии (это изолированная нехватка “мужских” гормонов);
    в) 3 тип, смешанный, эстроген-андроген-дефицитный: если выражены все перечисленные ранее нарушения – выражены приливы и урогенитальные расстройства (диспариуния, сухость слизистых и др.), резкое повышение веса, снижение мышечной массы, депрессия, слабость – то не хватает как эстрогенов, так и тестостерона, они оба требуются для ГЗТ.
    Нельзя сказать что какой либо из этих типов благоприятнее, чем другой.
    **Классификация по материалам Апетова С.С.
  17. Вопрос о возможном применении ЗГТ в комплексной терапии стрессового недержания мочи в менопаузе должен решаться индивидуально.
  18. ГЗТ используется для профилактики деградации хряща, в некоторых случаях и для лечения остеоартроза. Увеличение частоты остеоартрита с множественным поражением суставов у женщин после наступления менопаузы указывает на вовлечение женских половых гормонов в поддержание гомеостаза суставных хрящей и межпозвоночных дисков.
  19. Доказана польза терапии эстрогенами в отношении когнитивной функции (память и внимание).
  20. Лечение с помощью ГЗТ предотвращает развитие депрессивно-тревожного состояния, которое часто реализуется с менопаузой у предрасположенных к нему женщин (но эффект этой терапии возникает при условии, если терапия ГЗТ начата первые годы менопаузы, а лучше пременопаузы).
  21. Я уже не пишу о пользе ГЗТ для сексуальной функции женщины, эстетических (косметологических) моментах –профилактика «провисания» кожи лица и шеи, профилактика усугубления морщин, седины, потери зубов (от пародонтоза) и др.
Читайте также:
Отрицательный резус при второй беременности
Противопоказания к ГЗТ:
  1. Рак молочных желез в анамнезе, в настоящее время или при подозрении на него; при наличии наследственности по раку молочной железы, женщине необходимо сделать генетический анализ на ген данного рака! И при высоком риске рака – ГЗТ уже не обсуждается.
  2. Венозная тромбоэмболия в анамнезе или в настоящее время (тромбоз глубоких вен, легочная эмболия) и артериальная тромбоэмболическая болезнь в настоящее время или в анамнезе (например: стенокардия, инфаркт миокарда, инсульт).
  3. Заболевания печени в стадии обострения.
  • эстроген-зависимые злокачественные опухоли, например, рак эндометрия или при подозрении на эту патологию;
  • кровотечения из половых путей неясной этиологии;
  • нелеченная гиперплазия эндометрия;
  • некомпенсированная артериальная гипертензия;
  • аллергия к активным веществам или к любому из составляющих препарата;
  • кожная порфирия;
  • разрегулированный сахарный диабет 2 типа
Обследования перед назначением ЗГТ:
  • Сбор анамнеза (для выявления факторов риска ГЗТ): осмотр, рост, вес, ИМТ, окружность живота, АД.
  • Гинекологический осмотр, забор мазков на онкоцитологию, УЗИ органов малого таза.
  • Маммография
  • Липидограмма, сахар крови, или сахарная кривая с 75 гр глюкозы, инсулин с подсчётом индекса НОМА
  • Дополнительно (не обязательны):
  • анализ на ФСГ, эстрадиол, ТТГ, пролактин, тестостерон общий, 25-ОН-витамин Д, АЛТ, АСТ, креатинин, коагулограмма, СА-125
  • Денситометрия (на остеопороз), ЭКГ.
  • Индивидуально – УЗДГ вен и артерий
О препаратах, используемых в ГЗТ.

У женщин 42-52 лет при сочетании регулярных циклов с задержками цикла (как явление пременопаузы), нуждающихся в контрацепции, не курящих. можно использовать не ГЗТ а контрацепцию – Джес, Логест, Линдинет, Мерсилон или Регулон/ или использование внутриматочной системы – Мирены (при отсутствии противопоказаний).

Далее переходят на ГЗТ в циклическом режиме (с менструальноподрбными кровотечениями), при прекращении цикла – переходят на непрерывный режим терапии.

Этрогены накожные (гели):

Дивигель 0.5 и 1 гр 0.1%, Эстрожель

Комбинированные препараты Э/Г для циклической терапии: Фемостон 2/10, 1/10, Климинорм, Дивина, Трисеквенс

Комбинированные препараты Э/Г для непрерывного приёма: Фемостон 1/2.5 конти, Фемостон 1/5, Анжелик, Клмодиен, Индивина, Паузогест, Климара, Прогинова, Паузогест, Овестин

Тиболон

Гестагены: Дюфастон, Утрожестан

Андрогены: Андрогель, Омнадрен-250

К альтернативным методам лечения относятся

растительные препараты: фитоэстрогены и фитогормоны. Данные о долговременной безопасности и эффективности этой терапии не достаточны.

В некоторых случаях возможно единовременное сочетание гормональной ГЗТ и фитоэстрогенов. (например, при недостаточном купировании приливов одним видом ГЗТ).

Женщины, получающие ЗГT, должны не реже одного раза в год посещать врача. Первое посещение намечается через 3 месяца от начала ГЗТ. Необходимые обследования для мониторирования ГЗТ врач вам назначит, учитывая особенности вашего здоровья!

Важно! Обращение администрации сайта о вопросах в блоге:

Уважаемые читатели! Создавая этот блог, мы ставили себе цель дать людям информацию по эндокринным проблемам, методам диагностики и лечения. А также по сопутствующим вопросам: питанию, физической активности, образу жизни. Его основная функция – просветительская.

В рамках блога в ответах на вопросы мы не можем оказывать полноценные врачебные консультации, это связано и недостатком информации о пациенте и с затратами времени врача, для того чтобы изучить каждый случай. В блоге возможны только ответы общего плана. Но мы понимаем, что не везде есть возможность проконсультироваться с эндокринологом по месту жительства, иногда важно получить еще одно врачебное мнение. Для таких ситуаций, когда нужно более глубокое погружение, изучение медицинских документов, у нас в центре есть формат платных заочных консультаций по медицинской документации.

Как это сделать? В прейскуранте нашего центра есть заочная консультация по медицинской документации, стоимостью 1200 руб. Если эта сумма вас устраивает, вы можете прислать на адрес patient@mc21.ru сканы медицинских документов, видеозапись, подробное описание, все то, что сочтете нужным по своей проблеме и вопросы, на которые хотите получить ответы. Врач посмотрит, можно ли по представленной информации дать полноценное заключение и рекомендации. Если да, вышлем реквизиты, вы оплатите, врач пришлет заключение. Если по предоставленным документам нельзя дать ответ, который можно было бы рассматривать как консультацию врача, мы пришлем письмо о том, что в данном случае заочные рекомендации или выводы невозможны, и оплату брать, естественно, не будем.

Читайте также:
Можно ли забеременеть при приеме противозачаточных таблеток?

С уважением, администрация Медицинского центра «XXI век»

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ МЕНОПАУЗА

Термин «менопауза» образован от греческих «менос» (месяц) и «паузос» (окончание) и означает стойкое прекращение менструации или менструальных циклов, обусловленное выраженным снижением и/или прекращением (выключением) функции яичников. В зависимости

Термин «менопауза» образован от греческих «менос» (месяц) и «паузос» (окончание) и означает стойкое прекращение менструации или менструальных циклов, обусловленное выраженным снижением и/или прекращением (выключением) функции яичников.

В зависимости от времени наступления различают следующие типы менопаузы:

  • своевременная (45-55 лет, в среднем 49-52 года);
  • преждевременная (36-40 лет);
  • ранняя (41-45 лет);
  • поздняя (старше 55 лет).

Своевременная менопауза – это наиболее яркое проявление климактерического или переходного периода в жизни женщины. «Климактер» (с греч. – ступень, лестница), термины «климактерический период», «климакс», «климактерий» – это синонимы, обозначающие переход от репродуктивного периода к старости. В этом периоде различают пременопаузу, менопаузу, постменопаузу и перименопаузу. Что же наиболее характерно для этого физиологического периода? Он характеризуется постепенным снижением и выключением функции яичников из сложного ансамбля эндокринных желез. Сначала снижается и выключается репродуктивная функция, затем на фоне прогрессирующего истощения фолликулярного аппарата яичников прекращаются менструальные циклы (менопауза), а спустя 3-5 лет после менопаузы выключается и гормональная функция яичников.

Как преждевременная, так и поздняя менопауза требуют пристального внимания и коррекции возможных нарушений. Ввиду того что всегда трудно оценить, какая менструация была последней, принято оценивать дату менопаузы ретроспективно, а именно: спустя один год после последней менструации.

Возраст менопаузы чаще зависит от наследственности, что убедительно показано на однояйцовых близнецах, когда разница возраста первой и последней менструации у близнецов колеблется в пределах 4-6 мес. Однако важную роль играют болезни, перенесенные данным индивидуумом, и факторы окружающей среды.

Преждевременная менопауза довольно редкое явление (1-2%), однако причин ее возникновения существует множество. Нередко истинную причину установить довольно трудно.

Яичник представляет собой сложную структуру, в рамках которой различают корковый и мозговой слои. В коре яичника внутриутробно закладываются яйцеклетки, окруженные гранулезными клетками, формируя фолликулы с яйцеклетками. К моменту первой менструации в пубертатном периоде в яичниках обнаруживается 300-400 тыс. этих фолликулов. В течение 25-30 лет репродуктивного периода в яичниках постоянно происходит созревание фолликулов, овуляция и гибель (атрезия) фолликулов посредством апоптоза. Лишь 0,1% от числа фолликулов овулирует и может давать жизнь потомству, а 99,9% атрезируется. К возрасту 40 лет остается в среднем около 10 тыс. фолликулов. Кроме того, в яичниках синтезируются как женские (эстрогены и прогестерон), так и, в меньшей степени, мужские половые гормоны. Эти гормоны участвуют в формировании типично женского телосложения и ежемесячно готовят репродуктивные органы к беременности.

Рецепторы к эстрогенам и прогестерону выявлены не только в репродуктивных органах. Гормональные рецепторы (представительства), через которые оказывают свое воздействие половые гормоны, обнаружены в сердце и стенках сосудов, в ЦНС, костной, мочеполовой и других органах и системах организма. Поскольку у молодой женщины половые гормоны выделяются в циклическом режиме, то соответственно органы и ткани испытывают на себе их воздействие также в циклическом режиме.

При преждевременной менопаузе соответственно прекращается циклическое выделение и влияние женских половых гормонов на различные органы и ткани, которые в течение десятилетий испытывали на себе это воздействие. Кроме того, женщина утрачивает и способность к зачатию.

В последние годы все большее распространение получает мнение, что может быть целесообразнее это состояние называть не «преждевременной менопаузой», а «преждевременной недостаточностью яичников». Хотя, по сути, речь идет об одном и том же процессе, но с точки зрения деонтологии терминологически и врачу, и пациенту целесообразнее называть это состояние «преждевременной недостаточностью яичников».

Основные причины преждевременной недостаточности яичников:

  • генетические факторы;
  • аутоиммунный процесс;
  • вирусная инфекция;
  • ятрогенные (химиотерапия, радиотерапия, операция на матке и яичниках);
  • идиопатические (токсины окружающей среды, голодание, курение – более 30 сигарет в сутки).

Согласно нашей практике преждевременная яичниковая недостаточность отмечается нередко у матери и дочери. Несмотря на то что причин много, но процессы в яичниках в основном происходят по двум основным сценариям:

  • полное истощение фолликулярного аппарата яичников, так называемый синдром истощения яичников;
  • синдром резистентных (немых, рефрактерных) яичников, при котором в яичниках выявляются фолликулы, но они не реагируют на собственные гонадотропные стимулы.

Клиническая картина

Общее при обоих вариантах:

  • вторичная аменорея, бесплодие;
  • хорошо развиты вторичные половые признаки;
  • уровни ФСГ и ЛГ высокие;
  • уровень эстрадиола низкий;
  • симптомы эстроген-дефицита: приливы жара, потливость, бессонница, раздражительность, снижение памяти, трудоспособности;
  • в течение первых 2-3 лет развивается остеопения, иногда – остеопороз; повышение атерогенных фракций липидов (холестерина, триглицеридов, ЛПНП) и снижение ЛПВП;
  • изредка появляются мочеполовые симптомы: сухость при половых сношениях, зуд, жжение;
  • улучшение наступает при приеме препаратов половых гормонов.

Основные различия двух форм преждевременной недостаточности яичников заключаются в следующем.

При истощении фолликулярного аппарата:

  • при УЗИ – малые размеры яичников, отсутствие фолликулов в них;
  • стойкое прекращение менструации, прогрессируют симптомы эстроген-дефицита; улучшение наступает на фоне заместительной гормональной терапии (ЗГТ);

при резистентности яичников:

  • яичники уменьшены в размерах, но просвечивают фолликулы;
  • бывают редкие эпизоды менструаций.
  • При истощении яичников симптомы эстроген-дефицита или симптомы типичного климактерического синдрома более выражены.

    При синдроме резистентных яичников менее выражены эстроген-дефицитные симптомы, так как возможны, хотя и проявляются крайне редко, активация функции яичников и, соответственно, улучшение общего состояния.

    Тактика ведения больных с преждевременной недостаточностью яичников

    • Обследование.
    • Изучение анамнеза.
    • Определение ФСГ, ЛГ, ТТГ, пролактина, эстрадиола в крови.
    • Краниография, при головных болях – компьютерная томография или ядерно-магнитный резонанс, цветные поля зрения.
    • УЗИ гениталий с детальной характеристикой яичников и матки.
    • Определение липидов крови.
    • Маммография.
    • При длительной аменорее (более 2-3 лет) – денситометрия поясничного отдела позвоночника и шейки бедра.

    Поскольку менопауза преждевременная, а в этом возрасте в норме яичники функционируют, следовательно, преждевременный дефицит половых гормонов может способствовать более раннему появлению типичных климактерических расстройств, частота которых составляет 60-70%.

    Классификация климактерических расстройств

    I группа – ранние симптомы (типичный климактерический синдром)

    Вазомоторные: приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, гипотония или гипертензия, учащенное сердцебиение.

    Эмоционально-вегетативные: раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо.

    II группа – средневременные (спустя 2-3 года)

    Урогенитальные: сухость во влагалище, боль при половом сношении, зуд и жжение, уретральный синдром, цисталгии, недержание мочи.

    Кожа и ее придатки: сухость, ломкость ногтей, морщины, выпадение волос.

    Читайте также:
    Молитва Богородице о зачатии ребенка
    III группа – поздние обменные нарушения (спустя 5-7 лет)

    Сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, атеросклероз), постменопаузальный остеопороз или остеопения.

    Индивидуальный подбор терапии

    Принимая во внимание вышесказанное, представляется важным выработать на долгосрочную перспективу индивидуальную «программу восстановления и сохранения здоровья» с учетом семейного и личного риска основных болезней старения. Такая программа должна включать регулярное обследование, а именно УЗИ, маммографию, денситометрию и/или определение биохимических маркеров костного ремоделирования, липидограмму, онкомаркеры и т. д., а также рекомендации по изменению образа жизни, поскольку повышение двигательной активности, сбалансированная диета, отказ от курения и других вредных привычек способствуют снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза.

    В последние годы ведется постоянный поиск и совершенствование терапевтических подходов к рациональному использованию ЗГТ у каждой конкретной пациентки (индивидуализация терапии). Препараты для ЗГТ отличаются друг от друга только своим прогестагенным компонентом, так как эстрогенный компонент представлен 17β-эстрадиолом или эстрадиола валератом, которые по структуре соответствуют яичниковому эстрадиолу. Кроме того, в последнее время большое внимание уделяется выбору пути введения препарата (оральный или трансдермальный).

    Подбор типа гормонотерапии проводится также с учетом следующих факторов:

    • желание женщины иметь ежемесячную «менструацию»;
    • при указаниях на оперативные вмешательства – показания и объем операции и наличие матки;
    • присутствие страха наступления беременности, особенно при резистентных яичниках;
    • снижение или отсутствие либидо;
    • указания на инфаркты у молодых родителей, привычное невынашивание беременности, заболевания печени, тромбофлебиты.

    Цель ЗГТ – фармакологически заменить гормональную функцию яичников у женщин с дефицитом половых гормонов, используя такие минимально-оптимальные дозы гормонов, которые бы реально улучшили общее состояние больных, обеспечили профилактику поздних обменных нарушений и не сопровождались побочными эффектами эстрогенов и прогестагенов.

    Основные принципы и показания для назначения ЗГТ

    • Показано использование для ЗГТ лишь «натуральных» эстрогенов и их аналогов.
    • Дозы эстрогенов низкие и должны соответствовать таковым в ранней фазе пролиферации у молодых женщин.
    • Сочетание эстрогенов с прогестагенами позволяет защищать эндометрий от гиперпластических процессов при интактной матке.
    • Женщинам с удаленной маткой показано применение монотерапии эстрогенами прерывистыми курсами или в непрерывном режиме. Если показанием к гистерэктомии был эндометриоз, то используется комбинация эстрогенов с прогестагенами или с андрогенами либо монотерапия прогестагенами или андрогенами в непрерывном режиме.

    Необходимо предоставлять женщинам соответствующую информацию, которая позволяла бы им принимать осознанное решение на проведение ЗГТ. Все женщины должны быть проинформированы:

    • о возможном влиянии кратковременного дефицита эстрогенов, а именно о возникновении ранних типичных симптомов климактерического синдрома и о последствиях продолжительного дефицита половых гормонов: остеопорозе, сердечно-сосудистых заболеваниях, мочеполовых расстройствах и др.;
    • о положительном влиянии ЗГТ, которая может облегчать и устранять ранние климактерические симптомы, а также реально служить профилактике остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний;
    • о противопоказаниях и побочных эффектах ЗГТ.

    Для обеспечения оптимального клинического эффекта с минимальными побочными реакциями крайне важно определить наиболее приемлемые оптимальные дозы, типы и пути введения гормональных препаратов.

    Существуют три основных режима ЗГТ.

    1. Монотерапия эстрогенами. При отсутствии матки (гистерэктомия) назначается монотерапия эстрогенами прерывистыми курсами или в непрерывном режиме.
    2. Комбинированная терапия (эстрогены с прогестагенами) в циклическом режиме.
    3. Комбинированная терапия (эстрогены с прогестагенами) в монофазном непрерывном режиме.

    Режим 2 и 3 назначается женщинам с интактной маткой.

    Монотерапия эстрогенами: прерывистые курсы (эстрофем, прогинова, эстримакс, дивигель, эстрожель, пластырь климара, овестин) или непрерывный режим по 3-4 нед с недельными перерывами.

    Комбинированная терапия (эстрогены с прогестагенами) в циклическом режиме:

    • двухфазные препараты: прерывистый циклический режим (дивина, климен, климонорм);
    • двухфазные препараты: непрерывный режим (фемостон 2/10 или фемостон 1/10);
    • трехфазные препараты в непрерывном режиме (трисеквенс, триаклим).

    При этом режиме наблюдается менструальноподобная реакция, что крайне важно в психологическом плане для молодой женщины.

    Монофазная комбинированная терапия (эстрогены с прогестагенами) в непрерывном режиме (клиогест, климодиен, паузогест).

    При непрерывном режиме гормонотерапии менструальноподобная реакция исключается.

    Ливиал (тиболон) в непрерывном режиме обладает эстрогенной, прогестагенной и слабой андрогенной активностью.

    Если гистерэктомия произведена по поводу генитального эндометриоза, предпочтение отдается монофазной комбинированной терапии (климодиен, клиогест, паузогест) или ливиалу с целью исключения стимуляции возможных эндометриоидных гетеротопий монотерапией эстрогенами.

    Если в клинической картине доминируют изменения в сердечно-сосудистой системе и атерогенные фракции липидов в крови, предпочтение следует отдавать двух- или трехфазным препаратам, в которых гестагенный компонент представлен производными прогестерона (климен, фемостон).

    Если в клинической картине доминируют слабость, астенизация, снижение либидо, боли в костях и суставах, явления остеопороза, то предпочтение следует отдавать двухфазным препаратам с гестагенным компонентом – производным 19-нортестостерона (климонорм), а также дивина (МПА со слабым андрогенным эффектом) (табл.).

    При урогенитальных расстройствах в перименопаузе предпочтение отдается местной (вагинальной) монотерапии эстриолом без добавления прогестагенов. При сочетании урогенитальных расстройств с системными обменными нарушениями (остеопороз, атеросклероз) возможно сочетание местной и системной терапии.

    Циклическая двух- и трехфазная ЗГТ наряду с улучшением общего состояния способствует регуляции менструального «цикла», а также профилактике гиперпластических процессов в эндометрии благодаря циклическому добавлению прогестагенов. Крайне важно информировать женщину о следующем:

    • при приеме двух- или трехфазной ЗГТ наблюдается ежемесячная менструальноподобная реакция;
    • препараты для ЗГТ не обладают контрацептивным эффектом.

    Итак, комбинированные двух- и трехфазные препараты наиболее приемлемы для женщин с преждевременной менопаузой, так как обеспечивают циклическую защиту эндометрия прогестагенами, подобно тому, как это происходит в нормальном менструальном цикле.

    При тяжелых заболеваниях печени, поджелудочной железы, мигренях, артериальном давлении более 170 мм рт. ст., тромбофлебитах в анамнезе показано парентеральное назначение эстрогенов в виде еженедельного пластыря (климара) или геля (дивигель, эстражель). В подобных случаях при интактной матке обязательно добавление прогестерона и его аналогов (дюфастон, утрожестан).

    Рекомендуется следующее обследование перед назначением ЗГТ:

    • гинекологическое исследование с онкоцитологией;
    • УЗИ половых органов;
    • маммография;
    • по показаниям – липидограмма, остеоденситометрия.

    Противопоказания для назначения ЗГТ:

  • влагалищное кровотечение неясного генеза;
  • острое тяжелое заболевание печени;
  • острый тромбоз глубоких вен;
  • острое тромбоэмболическое заболевание;
  • рак молочной железы, матки и яичников (в настоящем; если в анамнезе, то возможны исключения);
  • эндометриоз (противопоказана монотерапия эстрогенами);
  • врожденные заболевания, связанные с обменом липидов – гипертриглицеридемия, показано применение парентеральных форм.
  • При противопоказаниях к ЗГТ решается вопрос об использовании альтернативной терапии: фитоэстрогены (климадинон) или гомеопатические средства (климактоплан).

    Уместно отметить, что при тяжелой реакции женщины на «менопаузу» и страхе наступления беременности вполне возможно применение низко- и микродозированных комбинированных оральных контрацептивов: логест, мерсилон, новинет, марвелон, регулон, ярина – так как с возрастом увеличивается число противопоказаний.

    Гормонотерапию следует продолжать до возраста естественной менопаузы (50-55 лет); в дальнейшем вопрос решается индивидуально с учетом желания женщины, состояния ее здоровья, реакции на гормональные препараты.

    Преждевременный климакс (преждевременная недостаточность яичников) – состояние, характеризующееся преждевременным выключением яичников и развитием эстроген-дефицитного состояния. Женщинам с этим состоянием показана заместительная гормонотерапия для улучшения общего состояния, повышения качества жизни, профилактики преждевременного старения и болезней старости.

    В. П. Сметник, доктор медицинских наук, профессор
    ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва

    Рейтинг
    ( Пока оценок нет )
    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: