Гестоз второй половины беременности

Преэклампсия (гестоз) – симптомы и лечение

Что такое преэклампсия (гестоз)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Дубового А. А., акушера со стажем в 13 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Преэклампсия — это осложнение беременности, при котором из-за увеличения проницаемости стенки сосудов развиваются нарушения в виде артериальной гипертензии, сочетающейся с потерей белка с мочой (протеинурией), отеками и полиорганной недостаточностью. [1]

Сроки развития преэклампсии

Преэклампсия развивается во второй половине беременности, после 20-й недели. В редких случаях она возникает после рождения ребёнка, такое состояние называется послеродовой преэклампсией [13] [14] .

Причины преэклампсии

По сути, причина преэклампсии — беременность, именно при ней возникают патологические события, в конечном счете приводящие к клинике преэклампсии. У небеременных преэклампсии не бывает.

В научной литературе описывается более 40 теорий происхождения и патогенеза преэклампсии, а это указывает на отсутствие единых взглядов на причины ее возникновения.

Факторы риска

Установлено, что преэклампсии чаще подвержены молодые и нерожавшие женщины (от 3 до 10%). [2] У беременных с планируемыми вторыми родами риск ее возникновения составляет 1,4-4%. [3]

Пусковым моментом в развитии преэклампсии в современном акушерстве считается нарушение плацентации. Если беременность протекает нормально, с 7 по 16 неделю эндотелий (внутренняя оболочка сосуда), внутренний эластичный слой и мышечные пластинки участка спиральных артерий, вытесняется трофобластом и фибриносодержащим аморфным матриксом (составляющие предшественника плаценты — хориона). Из-за этого понижается давление в сосудистом русле и создается дополнительный приток крови для обеспечения потребностей плода и плаценты. Преэклампсия связана с отсутствием или неполным вторжением трофобласта в область спиральных артерий, что приводит к сохранению участков сосудистой стенки, имеющей нормальное строение. В дальнейшем воздействие на эти сосуды веществ, вызывающих вазоспазм, ведет к сужению их просвета до 40% от нормы и последующему развитию плацентарной ишемии. При нормальном течении беременности до 96% из 100-150 спиральных артерий матки претерпевают физиологические изменения, при преэклампсии же — всего 10%. Исследования подтверждают, что наружный диаметр спиральных артерий при патологической плацентации вдвое меньше, чем должно быть в норме. [4] [5]

Симптомы преэклампсии

Раньше в отечественном акушерстве то, что сейчас называется термином «преэклампсия», называлось «поздний гестоз», а непосредственно под преэклампсией при беременности понимали тяжелую степень позднего гестоза. Сегодня в большинстве регионов России перешли на классификацию, принятую ВОЗ. Ранее говорили о так называемом ОПГ-гестозе (отеки, протеинурия и гипертензия).

1. Артериальная гипертензия

Преэклампсия характеризуется систолическим АД>140 мм рт. ст. и/или диастолическим АД>90 мм рт. ст., измеряется дважды с интервалом 6 часов. По меньшей мере два повышенных значения АД являются основанием для диагностики АГ во время беременности. Если есть сомнения, рекомендуется провести суточное мониторирование АД (СМАД).

2. Протеинурия

Чтобы диагностировать протеинурию, необходимо выявить количественное определение белка в суточной порции (в норме при беременности — 0,3 г/л). Клинически значимая протеинурия во время беременности определена как наличие белка в моче ≥ 0,3 г/л в суточной пробе (24 часа) либо в двух пробах, взятых с интервалом в 6 часов; при использовании тест-полоски (белок в моче) — показатель ≥ «1+».

Умеренная протеинурия — это уровень белка > 0,3 г/24 часа или > 0,3 г/л, определяемый в двух порциях мочи, взятой с интервалом в 6 часов, или значение «1+» по тест-полоске.

Выраженная протеинурия — это уровень белка > 5 г/24 часа или > 3 г/л в двух порциях мочи, взятой с интервалом в 6 часов, или значение «3+» по тест-полоске.

Чтобы оценить истинный уровень протеинурии, нужно исключить наличие инфекции мочевыделительной системы, а патологическая протеинурия у беременных является первым признаком полиорганных поражений. [1]

3. Отечный синдром

Триада признаков преэклампсии, описанная Вильгельмом Цангемейстером в 1912 г. (ОПГ-гестоз), сегодня встречается лишь в 25-39%. Наличие отеков в современном акушерстве не считается диагностическим критерием преэклампсии, но важно, когда нужно оценить степень ее тяжести. Когда беременность протекает нормально, отеки встречаются в 50-80% случаев, амбулаторное ведение безопасно для лёгкого отечного симптома. Однако генерализованные, рецидивирующие отеки зачастую являются признаком сочетанной преэклампсии (нередко на фоне патологии почек). [6]

Американский врач-хирург и художник-иллюстратор Фрэнк Генри Неттер, которого справедливо прозвали «Микеланджело медицины», очень наглядно изобразил основные проявления преэклампсии. [7]

Патогенез преэклампсии

В ответ на ишемию при нарушении имплантации (см. рисунок) начинают активно вырабатываться плацентарные, в том числе антиангиогенные факторы и медиаторы воспаления, повреждающие клетки эндотелия. [8] Когда компенсаторные механизмы кровообращения на исходе, плацента с помощью прессорных агентов активно «подстраивает» под себя артериальное давление беременной, при этом временно усиливая кровообращение. В итоге этого конфликта возникает дисфункция эндотелия. [9]

При развитии плацентарной ишемии активируется большое количество механизмов, ведущих к повреждению эндотелиальных клеток во всем организме, если процесс генерализуется. В результате системной эндотелиальной дисфункции нарушаются функции жизненно важных органов и систем, и в итоге мы имеем клинические проявления преэклампсии.

Нарушение плацентарной перфузии из-за патологии плаценты и спазма сосудов повышает риск гибели плода, задержки внутриутробного развития, рождения детей малых для срока и перинатальной смертности. [10] Кроме того, состояние матери нередко становится причиной прерывания беременности на раннем этапе — именно поэтому дети, родившиеся от матерей с преэклампсией, имеют более высокий показатель заболеваемости респираторным дистресс-синдромом. Отслойка плаценты очень распространена среди больных преэклампсией и связана с высокой перинатальной смертностью.

Классификация и стадии развития преэклампсии

В Международной классификации болезней (МКБ-10) преэкслампсия кодируется как О14. Выделяют умеренную и тяжёлую форму заболевания.

Умеренная
преэклампсия
Сочетание двух основных симптомов:
I. Систолическое АД 141-159 мм рт. ст. и/или диастолическое АД,91-99 мм рт. ст. при двукратном измерении с интервалом 6 часов
II. Содержание белка в суточной моче 0,3 гр. и более
Тяжелая
преэклампсия
I. Цифры АД 160/100 мм рт. ст. и выше, измеренного как минимум дважды с интервалом 6 часов в горизонтальном положении беременной
и/или
II. Протеинурия 5 грамм в сутки и более или 3 грамма в отдельных порциях мочи, полученных дважды с разницей 4 часа и более
и/или присоединение к симптомам умеренной преэклампсии хотя бы одного из следующих:
– олигурия, 500 мл в сутки и менее;
– отек легких или дыхательная недостаточность, (цианоз);
– боль в эпигастрии или правом подреберье, тошнота, рвота, ухудшение функции,печени;
– церебральные нарушения (головная боль, нарушение сознания, ухудшения зрения — фотопсии);
– тромбоцитопения (ниже 100х109/мл);
– выраженная задержка роста плода;
– начало до 32-34 недель и наличие признаков фетоплацентарной недостаточности.
Диагноз тяжелой преэклампсии устанавливается при наличии:
– двух основных критериев тяжелой степени (АГ и протеинурия)
или
– одного основного критерия любой степени и дополнительного критерия.

Осложнения преэклампсии

Основные осложнения при преэклампсии у беременных:

  1. гипертоническая энцефалопатия;
  2. геморрагический инсульт;
  3. субарахноидальное кровоизлияние;
  4. преждевременная отслойка плаценты (7-11%);
  5. ДВС-синдром (8%);
  6. острая гипоксия плода (48%) и внутриутробная гибель плода;
  7. отек легких (3-5%);
  8. легочно-сердечная недостаточность (2-5%);
  9. аспирационная пневмония (2-3%);
  10. нарушения зрения;
  11. острая почечная недостаточность (5-9%);
  12. гематома печени (1%);
  13. HELLP-синдром (10-15%);
  14. послеродовый психоз.

Диагностика преэклампсии

Диагностика преэклампсии заключается прежде всего в установлении наличия указанных выше симптомов. В ряде случаев представляет сложность дифференциальная диагностика преэклампсии и существовавшая до беременности артериальная гипертензия.

Дифференциальная диагностика гипертензивных осложнений беременности

Клинические
признаки
Хроническая
гипертензия
Преэклампсия
Возраст часто
возрастные (более 30
лет)
часто
молодые ( [1]
  • При умеренной преэклампсии беременную следует госпитализировать, чтобы уточнить диагноз и провести тщательный мониторинг ее состояния и плода, но при этом возможно продолжение вынашивания до 37 недель. При ухудшении состояния матери и плода показано родоразрешение.
  • При тяжелой преэклампсии нужно сначала стабилизировать состояние матери, а затем решать вопрос о родоразрешении, желательно после проведения профилактики респираторного дистресс-синдрома плода, если беременность менее 34 недель.

2. Антигипертензивная терапия

Цель лечения — поддерживать АД в пределах, которые сохраняют на нормальном уровне показатели маточно-плодового кровотока и снижают риск развития эклампсии.

Антигипертензивную терапию следует проводить, постоянно контролируя состояние плода, потому что снижение плацентарного кровотока провоцирует у него прогрессирование функциональных нарушений. Критерием начала антигипертензивной терапии является АД ≥ 140/90 мм рт. ст.

Основные лекарственные средства, используемые для лечения АГ в период беременности:

  • Метилдопа (допегит) — антигипертензивный препарат центрального действия, α2-адреномиметик (препарат первой линии);
  • Нифедипин — блокатор кальциевых каналов (препарат второй линии);
  • β-адреноблокаторы: метопролол, пропранолол, соталол, бисопролол;
  • По показаниям: верапамил, клонидин, амлодипин.

3. Профилактика и лечение судорог

Для профилактики и лечения судорог основным препаратом является сульфат магния (MgSO4). Показанием для противосудорожной профилактики является тяжелая преэклампсия, если есть риск развития эклампсии. При умеренной преэклампсии — в отдельных случаях решает консилиум, потому что при этом повышается риск кесарева сечения и есть ряд побочных эффектов. Механизм действия магния объясняется нарушением тока ионов кальция в гладкомышечную клетку.

Кроме того, необходимо контролировать водный баланс, уделять внимание лечению олигурии и отека легких при их возникновении, нормализации функции ЦНС, реологических свойств крови, улучшение плодового кровотока.

Прогноз. Профилактика

Сегодня до 64% смертей от преэклампсии предотвратимы.

Основные факторы качественной и своевременной помощи:

  1. выявление женщин, входящих в группу высокого риска;
  2. качественное ведение беременности до клинических появлений осложнения беременности;
  3. адекватная тактика после клинической манифестации акушерского осложнения.

К сожалению, сегодня нет достаточно чувствительных и специфичных тестов, которые бы обеспечивали раннюю диагностику/выявление риска развития преэклампсии.

Факторы риска развития преэклампсии: [2]

1. антифосфолипидный синдром;

2. заболевания почек;

3. преэклампсия в анамнезе;

4. предстоящие первые роды;

5. хроническая гипертензия;

6. сахарный диабет;

7. жительницы высокогорных районов;

8. многоплодная беременность;

9. сердечно-сосудистые заболевания в семье (инсульты/инфаркты у близких родственников);

10. системные заболевания;

12. преэклампсия в анамнезе у матери пациентки;

13. возраст 40 лет и старше;

14. прибавка массы тела при беременности свыше 16 кг.

Установлено, что для преэклампсии характерен недостаточный ангиогенез — процесс образования сосудов. [11] В нем участвуют около 20 стимулирующих и 30 ингибирующих ангиогенез факторов, их список постоянно пополняется. Наиболее изучен и представляют особый интерес с точки зрения исследования патогенеза преэклампсии два проангиогенных фактора: сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF) и плацентарный фактор роста (PlGF), антиангиогенный фактор — Fms-подобная тирозинкиназа (Flt-1) и ее растворимая форма (sFlt-1).

Повышение содержания этого sFlt-1 с одновременным снижением VEGF и PlGF начинается за 5-6 недель до клинических проявлений преэклампсии. [12] Данный факт позволяет прогнозировать развитие преэклампсии у женщин из группы риска в первом триместре беременности. Однако другими исследователями отмечено, что несмотря на высокую чувствительность теста (96%), изолированное определение sFlt-1 не может быть использовано при диагностике преэклампсии из-за низкой специфичности. Таким образом, обнаружение изменений в соотношении уровня PlGF и sFlt-1 в течение беременности может сыграть важную вспомогательную роль для подтверждения диагноза преэклампсии.

Сегодня существуют коммерческие наборы, которые позволяют проводить иммуноферментное исследование, чтобы определить вероятность развития преэклампсии, на основании определения содержания PlGF (DELFIA Xpress PlGF kit, PerkinElmer; США), предложены скрининговые тесты для прогнозирования и ранней диагностики преэклампсии, основанные на определении соотношения sFlt-1 и PlGF (Elecsys sFlt-1/PlGF, Roche, Швейцария).

Из-за нарушения инвазии трофобласта увеличивается сосудистое сопротивление в маточной артерии и снижается перфузия плаценты. Повышение пульсационного индекса и систолодиастолического отношения в маточной артерии в 11-13 недель беременности является лучшим предиктором преэклампсии, и его настоятельно рекомендуется использовать в клинической практике у беременных из группы риска.

Профилактика преэклампсии

Из-за того, что исчерпывающая информация об этиологии и патофизиологии преэклампсии отсутствует, разработка эффективных профилактических мер представляет определенные трудности.

Сегодня доказан прием только 2 групп препаратов для профилактики преэклампсии: [1] [2]

Аспирин в низких дозах (75 мг в день), начиная с 12 недель до родоразрешения. При этом необходимо брать письменное информированное согласие пациентки, поскольку согласно инструкции по применению, прием аспирина противопоказан в первом триместре.

• Беременным с низким потреблением кальция (

О ранних и поздних гестозах

Ранний гестоз обычно начинается в первые недели после наступления беременности, наиболее выражены симптомы заболевания после 6-ой недели и затем, к 12-13 недели они постепенно проходят. Симптомами раннего гестоза являются тошнота, рвота, слюнотечение, реже – дерматоз, желтуха и бронхиальная астма.

Причины

Несмотря на многочисленные исследования, причины гестоза до конца остаются неизвестными. Полагают, что основная причина — воздействие на материнский организм чужеродных (отцовских) компонентов плодного яйца. Важную роль в развитии заболевания играют нарушения взаимоотношений центральной нервной системы и внутренних органов. Особенно предрасположены к развитию раннего гестоза женщины с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, печени, астеновегетативными нарушениями. Значительное влияние на появление симптомов раннего гестоза у беременных оказывают психогенные факторы (отрицательные эмоции, страх за исход беременности, семейные конфликты), а также нежелательность настоящей беременности или неготовность к ней.

При легком течении гестоза беспокоит повышенная чувствительность к запахам, тошнота, рвота не более 2-3 раз в день, чаще натощак. В случае, когда рвота наступает более трех раз в день, снижается аппетит, нарушаются вкусовые и обонятельные ощущения, слюнотечение может быть 1л в сутки и более, снижается масса тела, тогда ранний гестоз при беременности нуждается в лечении.

Лечение

Лечение гестоза легкой степени проводится амбулаторно, в домашних условиях. При более тяжелых формах лечение проводится в стационаре. В первую очередь используются немедикаментозные методы лечения — физиотерапия, иглорефлексотерапия, психотерапия, электросон, гипноз. Медикаментозное лечение гестоза должно быть комплексным. Используются средства, нормализующие функцию центральной нервной системы и угнетающие рвотный рефлекс. Проводятся внутривенные вливания солевых растворов, глюкозы, витаминов. Обычно вводится до 2-2,5 литров растворов за сутки. В ряде случаев назначаются средства, заменяющие обычное питание. При лечении беременных, страдающих ранним гестозом, необходимо следить за биохимическими показателями крови, анализами мочи. В редких случаях, при чрезмерной (т.н. неукротимой) рвоте, которая сопровождается общим истощением, приходится ставить вопрос о прерывании беременности.

Рекомендации специалистов

Несколько советов женщинам, у которых есть симптомы раннего гестоза:

Прислушивайтесь к своим вкусовым желаниям, ешьте только то, что хочется. Пища должна быть легкоусвояемой, содержать достаточно витаминов;

Ешьте небольшими порциями каждые 3-4 часа. При тошноте облегчение приносит процесс жевания (сухофрукты, орешки, сушки, соленые сухарики, лимон и др.);

Если тошнота начинается утром, после подъема, то можно организовать завтрак в постель. В любом случае рекомендуется что-нибудь съесть – кусочек белого хлеба или булки, сухарик, сладкий чай. Не спешите первым делом после подъема чистить зубы!;

Рекомендуется питаться всухомятку: пища отдельно, напитки сами по себе. В некоторых случаях помогают смеси и пюре для детского питания, белковые смеси для беременных (фемилак, берламин-модулар, энипит). Обязательно включайте в рацион щелочную минеральную воду. Общее количество выпиваемой жидкости может быть увеличено до 2-2,5 л.

При слюнотечении хорошо полоскать рот настоем мяты, шалфея, ромашки.

Чем опасен поздний гестоз?

Поздний гестоз (поздний токсикоз) развивается во второй половине беременности, после 20-й недели и проявляется отеками, повышением артериального давления и появлением белка в моче. Причины развития этого осложнения беременности до конца не выяснены. По одной из современных теорий, развитие позднего гестоза связано с выработкой материнским организмом иммунных антител против клеток развивающегося плода. Эти антитела оказывают повреждающее действие на стенку кровеносных сосудов (прежде всего, мелких сосудов почек и плаценты). В результате просвет сосудов сужается, ток крови по ним замедляется, в кровотоке появляются микротромбы, которые нарушают кровообращение в сосудах, питающих кровью жизненно важные органы. Спазм кровеносных сосудов и изменение структуры их стенок приводит к появлению отеков, повышению артериального давления, нарушению функции почек и плаценты. В результате развивается плацентарная недостаточность, замедляются темпы роста и развития плода, повышается риск его гипоксии. Чем раньше появляются симптомы позднего гестоза, тем тяжелее он протекает и тем более неблагоприятен прогноз для как для мамы, так и для плода.

Как протекает гестоз?

Заболевание обычно начинается с отеков нижних конечностей (трудно одевать привычную обувь), затем появляется утренняя скованность и отечность кистей (трудно с пальца снять кольцо), отеки на животе (остается след от нижнего белья) и, наконец, одутловатость лица. При измерении артериального давления обращает внимание ассиметрия цифр АД на левой и правой руках. Если эту стадию гестоза не лечить, повышается артериальное давление, в моче появляется белок, а отеки становятся более заметными. Давление выше 135/85 мм ртутного столба при беременности является повышенным, при величине диастолического (нижнего) давления 95 мм рт.ст развивается стойкий спазм сосудов плаценты и нарушаются условия для развития плода, а величина диастолического артериального давления выше 110 мм рт.ст. опасна не только жизни плода, но может вызвать серьезные осложнения у матери.

Особенностью позднего гестоза является то, что будущих мам долгое время при наличии заболевания ничего не беспокоит. Они часто не следуют рекомендациям врача и неохотно ложатся в стационар для лечения. И напрасно. Если не проводить лечение заболевания на ранних стадиях, оно переходит в более тяжелые стадии – преэклапсию и эклампсию. На фоне повышенного артериального давления, отеков и высокого содержания белка в моче (свыше 1 гл в разовой порции мочи) у беременной женщины развивается головная боль, тошнота, рвота, нарушения зрения (“мелькают мушки перед глазами”). Это симптомы развивающегося отека мозга. Если на этом этапе женщине не оказать медицинскую помощь, ее состояние быстро будет ухудшаться и разовьется эклампсия. У беременной женщины внезапно развиваются судороги, потеря сознания. Преэклампсия и эклампсия могут закончится тяжелейшими осложнениями – кровоизлиянием в мозг, отслойке плаценты внутриутробной смерти плода, отслойке сетчатки, массивному кровотечению. Лечение тяжелых форм позднего гестоза проводится только в родильном доме. После стабилизации состояния беременной обычно приходится проводить бережное родоразрешение.

Профилактика гестоза

Профилактика позднего гестоза заключается в создании правильного режима труда и отдыха беременной. Необходимо оградить беременную от работы в ночную смену, при появлении первых признаков заболевания ее следует вообще освободить от трудовой деятельности и создать охранительный режим, обеспечив спокойное эмоциональное состояние беременной.Назначаются отвары успокоительных трав (пустырника, валерианы), комплексные растительные препараты – персен, новапассит, саносан; препараты, содержащие ионы магния – магнеВ6, магнелис или магнерот. Значительно ограничивать количество выпиваемой жидкости не следует, лучше пить зеленый чай, отвары шиповника минеральную воду. При отеках рекомендуются мочегонные сборы, содержащие лист брусники, толокнянку и другие.

При нарастании отеков, повышении артериального давления, появлении белка в моче лечение необходимо проводить в условиях стационара.

Гестоз при беременности

ПРОВЕРЕНО ЭКСПЕРТОМ


Ирина Ширяева

Врач акушер-гинеколог, врач УЗИ, детский гинеколог

Гестоз — это серьезное осложнение преимущественно поздних сроков беременности, родов или послеродового периода. Патология заключается в нарушении работы жизненно важных органов женщины: появляется спазм сосудов во всех тканях, поражается нервная система, почки, сердце, печень. Помимо этого, плохое состояние организма матери негативно влияет на плод.

По статистике, в России частота возникновения гестоза у беременных женщин колеблется в диапазоне от 7% до 20%, а в структуре причин материнской смертности эта патология занимает третье место (13%). Без своевременных мер осложнение может привести к необратимым последствиям, а порой и вовсе повлечь смерть ребенка и матери. Однако благодаря современным методам диагностики сегодня патологию можно успешно спрогнозировать и оперативно предупредить. Вместе с врачом акушером-гинекологом Ириной Ширяевой выясняем, на какие симптомы нужно обратить внимание при беременности, чтобы вовремя обратиться за помощью к доктору. (1)

Симптомы гестоза

Основным клинически диагностируемым признаком гестоза у беременных женщин считается увеличение уровня артериального давления на значение свыше 140/90 мм ртутного столба, вне зависимости от показателей до беременности, в сочетании с возникновением белка в моче свыше 0,3 граммов в сутки. В большинстве случаев патология возникает после 34 недели при первой беременности. Но при тяжелых осложнениях гестоз может возникнуть после 20 недели или в конце второго триместра.

Существует 4 основных стадии болезни, которые классифицируются по степени тяжести в зависимости от симптомов: водянка, нефропатия, преэклампсия, эклампсия. В большинстве случаев на ранней стадии гестоз можно заметить по таким основным симптомам как отеки, появление белка в моче и повышение артериального давления. (2)

2. Протеинурия

Лечение гестоза

При возникновении первых симптомов необходимо незамедлительно обратиться к врачу. Самолечение в данном вопросе может повлечь высокие риски для здоровья как матери, так и ребенка и привести к необратимым последствиям. Беременной женщине назначаются определенные дополнительные обследования:

  • общий анализ крови,
  • общий анализ мочи,
  • тест Маклюра-Олдрича,
  • ЭКГ,
  • допплерографическое исследование плода,
  • УЗИ почек.

Результаты анализов помогут поставить верный диагноз. Довольно часто у матери обнаруживается уменьшение количества тромбоцитов, нарушение маточно-плацентарного кровотока и снижение концентрации антикоагулянтов.

По результатам диагностического обследования формируется вывод о состоянии здоровья беременной женщины. Если диагностируется развитие гестоза, назначаются определенные лекарственные препараты, включая седативные и антигипертензивные средства, антикоагулянты и антиоксиданты. Для восполнения количества циркулирующей крови можно осуществить внутривенные вливания. Большая часть беременных с гестозом приобретает нарушения в системе гемостаза, поэтому при развитии заболевания важно привлечение врача-гемостазиолога. Если лечение не приводит к необходимым результатам, то прибегают к родоразрешению посредством кесарева сечения.

Лечение более тяжелых стадий гестоза осуществляется в стационаре. В качестве основных целей лечения ставятся: уменьшение уровня артериального давления, улучшение микроциркуляции и предупреждение судорог. При лечении применяется инфузионная терапия, основанная на введении лекарственных растворов в кровоток (в зависимости от тяжести протекания заболевания, от 400 мл до 2500 мл раствора кристаллоидов в сутки). А при эклампсии назначается антигипертензивная и противосудорожная терапии.

Гестоз

Гестоз (поздние токсикозы беременных, ПТГ) – патологические состояния второй половины беременности, характеризующиеся триадой основных симптомов: отеки (скрытые и видимые), протеинурия (наличие белка в моче), гипертензия (стойкое повышение артериального давления). Сопровождается расстройствами функций жизненно-важных систем: сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной, гемостаза. По степени тяжести нарушений различают претоксикоз, водянку беременных, нефропатию беременных, преэклампсию и эклампсию. Могут явиться причиной материнской и детской смертности.

  • Причины гестоза
  • Патогенез
  • Клинические проявления гестоза
  • Диагностика гестоза
  • Осложнения гестоза
  • Лечение гестоза
  • Профилактика гестоза
  • Цены на лечение

Общие сведения

Гестозом или поздним токсикозом беременных называется осложненное течение III триместра беременности, характеризующееся развитием глубоких нарушений в жизненно важных органах и системах, особенно в сосудистом русле и кровообращении. Гестоз начинает развиваться после 18-20 недель беременности, а выявляется чаще всего после 26-28 недели. Гестоз сопровождает 20-30% беременностей и является одной из самых частых причин осложненных родов (в 13-16% случаев), в том числе, материнской смертности и гибели плода. По клиническим формам гестоза различают водянку, нефропатию, преэклампсию и эклампсию беременных. Клинические формы гестоза также могут являться последовательными стадиями единого патологического процесса, начинаясь с отеков при водянке беременных и постепенно развиваясь в самую тяжелую форму – эклампсию.

Поздние токсикозы беременных разделяют на чистые и сочетанные гестозы. Чистый гестоз развивается на фоне беременности у женщин, не страдающих сопутствующими заболеваниями, а сочетанный – у женщин, имеющих в анамнезе различные заболевания. Неблагоприятное течение гестоза наблюдается у беременных, страдающих гипертонической болезнью, почечной патологией (пиелонефрит, гломерулонефрит), заболеваниями желчевыводящих путей и печени (дискенезии, ранее перенесенный гепатит), эндокринных желез (надпочечников, щитовидной, поджелудочной железы), нарушениями липидного обмена.

Причины гестоза

До сих пор акушерство и гинекология имеют несколько теории о причинах и развитии гестоза, поэтому его часто называют «болезнью теорий». Кортико-висцеральная теория трактует гестоз как заболевание, при котором нарушается физиологическая взаимосвязь между корой и подкорковыми структурами головного мозга, что вызывает рефлекторные изменения в сосудах и системе кровообращения. Важное место в развитии гестоза отводится нарушению гормонального регулирования жизненно важных функций, а также иммунологическому конфликту тканей плода и матери. Также высказываются предположения о роли наследственности в возникновении гестоза. Общепринятым считается мнение о комбинированном воздействии различных факторов в механизме развития гестоза.

Патогенез

В основе нарушений, вызывающих гестоз, лежит возникновение генерализованного спазма сосудов, вызывающего нарушение кровоснабжения тканей и органов. Сосудистый спазм вызывает повышение артериального давления, уменьшение общего объема крови, циркулирующей в сосудистом русле. Эти механизмы развития гестоза приводят к нарушению питания и нормального функционирования клеток и тканей. Поражение внутренней оболочки сосудов – эндотелия обусловливает повышение проницаемости сосудистой стенки и выпотевание жидкости в ткани, изменение текучести, вязкости и свертываемости крови, склонность к тромбообразованию в сосудистом русле. Наибольшей чувствительностью к недостаточному кровоснабжению и кислородному голоданию обладают клетки головного мозга, почек, печени и плацента.

При гестозе беременных происходят структурные и функциональные нарушения в головном мозге: нарушение микроциркуляции, образование тромбов, дистрофические изменения нервных клеток, развитие мелкоточечных или мелкоочаговых кровоизлияний, повышение внутричерепного давления. Нарушение функционирования почек при гестозе может проявляться различно: от появления в моче белка до развития острой почечной недостаточности. Расстройство кровообращения в тканях печени при гестозе вызывает развитие очаговых некрозов и кровоизлияний. Нарушение плацентарного кровоснабжения при гестозе ведет к развитию гипоксии и внутриутробной задержки развития плода.

Клинические проявления гестоза

Ранним проявлением гестоза служит водянка, характеризующаяся задержкой в организме жидкости и появлением стойких отеков. Вначале отеки обычно бывают скрытыми, и судить о них можно только по чрезмерному (свыше 300 г в неделю) либо неравномерному увеличению массы тела. Появление видимых, явных отеков служит основой классификации стадий водянки:

  • I стадия водянки – отеки ног (стоп и голеней)
  • II стадия водянки – отеки ног и передней брюшной стенки живота
  • III стадия водянки – отеки ног, живота, рук и лица
  • IV стадия водянки – генерализованные, универсальные отеки

Отеки при гестозе развиваются в результате уменьшения диуреза и задержки в организме жидкости. Отеки сначала образуются на лодыжках, затем распространяются выше. Иногда отеки одновременно образуются на лице. По утрам отечность менее выражена, т. к. за время ночного сна жидкость распределяется по всем тканям равномерно. В течение дня отеки опускаются на нижние конечности и низ живота.

При водянке общее самочувствие и состояние беременных обычно не нарушается. При выраженных отеках женщины жалуются на утомляемость, чувство тяжести в ногах, жажду. При развитии гестоза отеки выявляются путем осмотра, систематического взвешивания женщины и измерения ее диуреза. О развитии отеков при гестозе свидетельствует чрезмерная прибавка массы тела и отрицательный диурез (преобладание количества выпитой жидкости над выделенной).

Для нефропатии беременных с гестозом характерно сочетание триады симптомов: отеков, гипертонии беременных (повышения артериального давления) и протеинурии (появления в моче белка). Даже наличие любых двух указанных симптомов, позволяет говорить о нефропатии. Развитию нефропатии при гестозе, как правило, предшествует водянка беременных. Увеличение показателей артериального давления до 135/85 мм рт.ст. и выше расценивается как проявление нефропатии. При гестозе знать исходные данные артериального давления до беременности и в первой половине беременности.

Патологическим повышением артериального давления у беременных считается увеличение его систолических показателей от 30 мм рт.ст. и выше по сравнению с исходными цифрами и диастолических – от 15 мм рт.ст. и выше. Особенно важным показателем при гестозе является подъем диастолического давления, свидетельствующего о снижении плацентарного кровообращения и кислородной недостаточности плода.

Развитие опасных осложнений при гестозе (кровотечений, преждевременной отслойки плаценты, гибели плода) вызывается не столько высокими показателями артериального давления, сколько его колебаниями. Протеинурия (появление в моче белка) при гестозе свидетельствует о прогрессировании течения нефропатии. При этом у беременной суточный диурез (объем мочи) снижается до 500-600 мл или менее. Чем ниже диурез и длительнее течение нефропатии, тем хуже дальнейший прогноз на течение и исход беременности.

Также ухудшают прогноз сочетанные формы гестоза – нефропатия, развившаяся на фоне гипертонии, нефрита, пороков сердца и т. д. При длительном течении нефропатия может перейти в более тяжелую стадию гестоза – преэклампсию, вызывать развитие почечной недостаточности, кровотечений, преждевременных родов, гипоксии и гипотрофии плода, асфиксии новорожденных, внутриутробной гибели плода. При обследовании женщин с гестозом важное диагностическое значение имеет характеристика сосудов глазного дна, отражающих состояние мозгового кровообращения.

Преэклампсия при гестозе беременных обычно развивается из тяжелых форм нефропатии и характеризуется преимущественным расстройством кровообращения центральной нервной системы. К симптомам нефропатии в этой стадии гестоза присоединяются головные боли, тяжесть в затылке, боли в правом подреберье и подложечной области, тошнота, нередко рвота. Также отмечаются нарушение памяти, сонливость или бессонница, раздражительность, вялость, безразличие, расстройство зрения (ощущение пелены, тумана, сетки и мелькания мушек перед глазами), свидетельствующие о нарушении кровообращения головного мозга и поражении сетчатки. Нередко возникают боли в эпигастрии и правом подреберье, обусловленные мелкими кровоизлияниями в стенки желудка и ткани печени.

Основные показатели, характеризующие стадию преэклампсии гестоза беременных:

  • артериальное давление – 160/110 мм рт.ст. и выше;
  • количество белка в моче – от 5 г и более в сутки;
  • диурез менее 400 мл;
  • зрительные и мозговые нарушения;
  • тошнота и рвота;
  • снижение тромбоцитов в крови и показателей системы свертываемости крови;
  • расстройство функций печени.

Наиболее тяжелым проявлением гестоза беременных является эклампсия, характеризующаяся прогрессированием признаков нефропатии и преэклампсии, а также судорогами с потерей сознания. При эклампсии развитие судорожного припадка может быть спровоцировано внешними раздражающими факторами: рекой болью, звуком, ярким светом, стрессом. Продолжительность судорожного припадка составляет 1-2 минуты, начинается с подергивания мышц век, лица, распространяясь затем на мышцы конечностей и всего тела. Взгляд застывает, зрачки закатываются под подвижное веко, уголки рта опускаются, пальцы рук сжимаются в кулаки.

Через 30 секунд развиваются тонические судороги: тело беременной напрягается и вытягивается, позвоночник выгибается, голова запрокидывается назад, челюсти сжимаются, кожа приобретает синюшный оттенок. Ввиду задействованности дыхательных мышц наступает прекращение дыхания и потеря сознания. В этот период может наступить кровоизлияние в головной мозг и смерть беременной.

Спустя 10-20 секунд наступают клонические судороги: пациентка бьется в судорогах, непрерывно двигая руками и ногами и, как бы, подпрыгивая в постели. Через 30 секунд -1,5 минуты, к концу припадка судороги ослабевают и прекращаются, появляется хриплое, с выделением пены изо рта, дыхание. Нередко, в связи с прикусыванием языка, пена окрашивается кровью. Еще через 30 секунд дыхание выравнивается, кожа розовеет, зрачки сужаются. После возвращения сознания пациентка не помнит о припадке, испытывает общую слабость и головную боль. Любые раздражители (инъекции, громкие разговоры, исследования, боль) могут вызвать начало нового припадка.

При эклампсии могут возникать опасные для жизни матери и плода осложнения: геморрагический инсульт, отек мозга и легких, отслойка сетчатки, отслойка плаценты, кровоизлияния в почки и печень, кома. При гестозе опасно развитие бессудорожной формы эклампсии, когда коматозное состояние развивается внезапно на фоне высоких показателей артериального давления. Часто такая форма эклампсии обусловлена кровоизлиянием в мозг и ведет к летальному исходу.

Эклампсию при гестозе беременных следует дифференцировать от эпилептического приступа, который характеризуется наличием эпилепсии в анамнезе женщины, нормальных анализов мочи и показателей артериального давления, эпилептического крика перед судорожным припадком.

Диагностика гестоза

При диагностике гестоза принимают во внимание амнестические данные, жалобы беременной, результаты объективного и лабораторного исследований. С целью оценки степени нарушений при гестозе целесообразно провести исследования:

  • свертывающей системы крови (коагулограмма);
  • общего анализа крови;
  • общего и биохимического анализов мочи;
  • биохимических показателей крови;
  • соотношения объема употребляемой жидкости и выделяемой мочи;
  • артериального давления;
  • динамики изменения массы тела;
  • состояния глазного дна.

Для уточнения состояния плода и плацентарного кровотока при гестозе проводится УЗИ и допплерография маточно-плацентарного кровотока. При гестозе дополнительно необходимы консультации окулиста, терапевта, невролога, нефролога.

Осложнения гестоза

Развитие осложнений гестоза всегда сопряжено с гибелью беременной и плода. Течение гестоза может осложниться развитием почечной и сердечной недостаточности, отека легких, кровоизлияниями в печень, надпочечники, почки, кишечник, селезенку, поджелудочную железу.

Характерными осложнениями гестоза являются преждевременное отслоение нормально расположенной плаценты, плацентарная недостаточность, ведущая к задержке развития, гипоксии и гипотрофии плода. При тяжелом течении гестоза может развиваться HELLP-синдром, название которого является аббревиатурой симптомов: H – гемолиза, EL – повышения уровня печеночных ферментов, LP – снижения уровня тромбоцитов.

Лечение гестоза

Основными принципами лечения возникшего гестоза являются: осуществление госпитализации и соблюдение лечебно-охранительных мероприятий, устранение нарушений в функционировании жизненно важных органов и систем, бережное и быстрое родоразрешение. Амбулаторное лечение гестоза допускается лишь при I стадии водянки. Беременные с тяжелыми гестозами (нефропатией, преэклампсией, эклампсией) госпитализируются в стационары с наличием реанимационного блока и отделения для недоношенных детей. В особо тяжелых случаях гестоза показано досрочное прерывание беременности.

Лечебные мероприятия при гестозе направлены на профилактику и лечение осложненной беременности и внутриутробных нарушений плода (гипоксии, гипотрофии и задержки развития) путем нормализации:

  • деятельности центральной нервной системы;
  • циркуляции, свертываемости, вязкости крови;
  • обменных процессов;
  • состояния сосудистой стенки;
  • показателей артериального давления;
  • водно-солевого обмена.

Продолжительность лечения гестоза зависит от степени выраженности его проявлений. При легкой степени нефропатии госпитализация осуществляется не менее, чем на 2 недели, при средней степени – на 2-4 недели с учетом состояния плода и беременной с последующей выпиской под наблюдение в женской консультации. Тяжелые формы гестозов (нефропатии, преэклампсии и эклампсии) лечатся в стационаре под наблюдением реаниматологов вплоть до родоразрешения.

Досрочное родоразрешение при гестозе показано при стойкой нефропатии средней тяжести, если эффект от лечения отсутствует в течение 7-10 дней; тяжелых формах гестоза в случаях безуспешности мероприятий интенсивной терапии на протяжении 2-3 ч; нефропатии, сопровождающейся задержкой развития и роста плода на фоне проводимого лечения; эклампсии и ее осложнениях.

Самостоятельные роды при гестозах беременных допускаются при удовлетворительном состоянии роженицы, эффективности проводимой терапии, отсутствии внутриутробных нарушений развития плода по результатам кардиомониторного и ультразвукового исследований. Отрицательная динамика в состоянии беременной с гестозом (повышение показателей артериального давления, наличие мозговых симптомов, нарастание гипоксии плода) служит показанием к оперативному родоразрешению.

Профилактика гестоза

Факторами, предрасполагающими к развитию гестоза, являются: наследственная предрасположенность, хроническая патология внутренних органов у беременной (почек, сердца, печени, сосудов), резус-конфликт, многоплодная беременность, крупный плод, беременность у женщины старше 35 лет. Профилактика гестоза у женщин с факторами риска должна проводиться с начала II триместра беременности.

С целью предотвращения развития гестоза у беременных рекомендуется организация рационального режима отдыха, питания, двигательной активности, пребывания на свежем воздухе. Даже при нормальном развитии беременности необходимо ограничение употребления жидкости и соли, особенно во второй ее половине. Важной составляющей профилактики гестоза является ведение беременности на протяжении всего срока: ранняя постановка на учет, регулярные посещения, контроль массы тела, артериального давления, лабораторные исследования мочи и т. д. Назначение медикаментозной профилактики при гестозах зависит от сопутствующих заболеваний и проводится по индивидуальным показаниям.

Гестоз

Гестоз является синдромом полиорганной функциональной недостаточности с нарушением функции печени и почек, сосудистой и нервной системы, фетоплацентерного комплекса. Как правило, гестоз возникает во второй половине беременности, после родоразрешения симптомы гестоза уменьшаются, а у большинства женщин полностью исчезают. Таким образом, этиологическим фактором возникновения гестоза является беременность.

Факторы риска

Частота гестоза остается высокой – в среднем от 10 до 30%. Значительно чаще гестоз встречают у беременных с заболеваниями почек, сердечно-сосудистой системы и др., у старых и юных первородящих, у женщин из социально-экономически неблагополучной группы населения и у беременных, близкие родственницы (матери, сестры), течение беременности у которых осложнилось гестозом.

Причины заболевания

Этиология заболевания до настоящего времени продолжает оставаться невыясненной.

Постоянный поиск причин возникновения гестоза продиктован печальной статистикой материнской смертности: гестоз входит в первую тройку ведущих причин смерти женщин, выполняющих репродуктивную функцию.

Наиболее тяжелая форма гестоза – эклампсия – была описана еще в 4 в до н.э. Гиппократом, как судорожный синдром похожий на эпилепсию. До начала 18 столетия эклампсию считали особой формой эпилепсии. В 1843 г. английский врач Lever показал, что эклампсии предшествуют отеки, протеинурия и головная боль.

Существующее представление об этиологии развития гестоза включает более 20 теорий: инфекционная, интоксикационная, почечная, гемодинамическая, повреждения эндотелия, эндокринологическая (нарушение продукции гормонов), плацентарная (морфологические изменения в плаценте).

Согласно современным представлениям, гестоз рассматривается как генетически детерминированная недостаточность процессов адаптации материнского организма к новым условиям существования, которые возникают с развитием беременности.

Во второй половине беременности происходит ряд физиологических изменений в организме беременных, предрасполагающих к развитию гестоза. После 20 недель беременности происходит значительное увеличение объема циркулирующей крови (до 150% от исходного уровня), умеренное повышение периферического сопротивления, образование маточно-плацентарного кровотока, увеличение легочного кровотока со склонностью к гипертензии.

Классификация болезни

Гестоз имеет четыре клинических формы, что нашло свое отражение в классификации данного заболевания по клиническим признакам.

Гестоз подразделяют на: водянку, нефропатию беременных (легкая, средней тяжести, тяжелая), преэклампсию и эклампсию. Различные формы гестоза рассматривают как этапы единого патологического процесса, однако каждая из них требует определенных диагностических и лечебных мероприятий.

В современных условиях выделяют «стертые” и моносимптомные формы гестоза.

Водянка беременных характеризуется одним симптомом – появлением отеков.

Нефропатия характеризуется триадой симптомов: отеками, протеинурией и гипертензией. Клиника гестоза и его диагностика основывается на определении любого из симптомов.

В норме среднее АД должно быть не более 100 мм рт. ст., увеличение показателя на 15 мм рт.ст. свидетельствует о начале заболевания.

С целью диагностики гестоза следует производить взвешивание беременных (физиологическая прибавка массы тела 300-350 г в неделю), измерение АД на обеих руках, исследование мочи (определение протеинурии) еженедельно в III триместре беременности, осуществлять тщательное акушерское исследование, при необходимости привлекать других специалистов (окулиста, терапевта, невропатолога и др.).

Традиционное значение имеет оценка симптома «кольца», измерение водного баланса. Особого внимания заслуживает диагностика нарушений функции почек. С этой целью определяют уровень протеинурии и цилиндрурии в однократной и суточной пробах мочи, относительную плотность мочи и суточный диурез в пробе мочи по Зимницкому (для гестоза характерна изостенурия и никтурия). Диагностическое значение имеют и показатели биохимического исследования крови: гипопротеинемия, снижение коэффициента альбумин-глобулин ниже единицы, нарастание содержания мочевины и креатинина и т.д. Важную роль играет исследование свертывающей системы крови, при котором возможна тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов до 150 тыс. и ниже), увеличение продуктов деградации фибрина. Офтальмоскопия является информативным методом оценки состояния сосудов глазного дна, при котором выявляют ангиопатию, кровоизлияния, отек и отслойку сетчатки.

Известно, что гестоз является прогностически неблагоприятным осложнением беременности не только для матери, но и для плода: на фоне течения гестоза развивается плацентарная недостаточность, приводящая к гипотрофии плода, а порой и к его антенатальной или интранатальной гибели. Таким образом, с целью оценки состояния плода во время беременности проводят динамическое УЗ исследование с допплерометрией сосудов маточно-фетоплацентарной системы, кардиомониторинг у плода.

Водянку и нефропатию дифференцируют от заболеваний почек (гломеруло- и пиелонефрита), гипертонической болезни.

Следующей стадией развития гестоза является преэклампсия. Кроме признаков, свойственных нефропатии, появляются симптомы нарушения мозгового кровообращения, повышения внутричерепного давления и отека мозга: головная боль, нарушение зрения, боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, сонливость, снижение реакции на внешние раздражители или, наоборот, возбуждение и эйфория. Длительность преэклампсии может быть от нескольких минут до нескольких часов.

Тяжелейшей формой гестоза является эклампсия – основным проявлением которой являются судороги с потерей сознания на фоне спазма сосудов, кровоизлияний и отека головного мозга. Припадки могут возникать внезапно, но чаще развиваются на фоне симптомов преэклампсии.

Осложнения эклампсии: сердечная недостаточность, отек легких, мозговая кома, кровоизлияния в мозг, в сетчатку глаза, печеночная и почечная недостаточность, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гипоксия и гибель плода.

Диагностика гестоза

Для разработки методов ранней диагностики и профилактики следует выделять группы женщин с высоким риском развития гестоза. К ранним проявлениям гестоза относятся: патологическая прибавка массы тела (при отсутствии видимых отеков), отечность пальцев рук («утренняя скованность пальцев рук», симптом «кольца»), увеличение окружности голеностопного сустава (более чем на 1 см в течение недели). Особого внимания заслуживает повышение диастолического давления по сравнению с исходными данными, однако не выходящие за пределы нормальных показателей, снижение пульсового давления до 30 мм рт. ст. и менее, асимметрия артериального давления на обеих руках, превышающая 10 мм рт. ст., преходящая протеинурия.

Профилактика

В женской консультации: выделение беременных группы высокого риска развития гестоза.

Беременным рекомендуют полноценный сон, ограничение стрессовых ситуаций, диету с пониженным содержанием поваренной соли, продукты с высоким содержанием белка (нежирное мясо и рыба, обезжиренный творог и молоко).

Специфической медикаментозной профилактической терапии гестоза не существует.

Ранняя диагностика легких форм гестоза в женской консультации, патогенетически обоснованная терапия и своевременная госпитализация являются профилактикой утяжеления гестоза.

До настоящего времени гестоз остается наиболее загадочным осложнением беременности с неизвестной этиологией, с не до конца изученным патогенезом, отсутствием радикальных методов лечения и профилактики. Вместе с тем раннее выявление признаков гестоза и адекватная терапия позволяет профилактировать утяжеление гестоза и на некоторое время пролонгировать беременность.

Гестоз (Поздний токсикоз)

Гестоз или поздний токсикоз — достаточно частое осложнение беременности, которое возникает во второй её половине, характеризуется нарушением функций жизнен­но важных органов и систем и является наиболее частой причиной тяжёлых осложнений для матери, плода и новорожденного. Причины возникновения гестоза разнообразны, но в целом объясняются рефлек­торными изменениями в сосудистой системе и нарушением кровообращения – из-за нарушения гормональной регуляции функций жизненно важных органов и иммунологической несовместимости тканей матери и плода.

Гестоз. Диагностика, лечение, профилактика

При гестозе нарушаются функции головного мозга, печени, и, особенно, почек: от появления белка в моче до развития острой почечной недостаточности. Возникают и выраженные изменения в плаценте, которые являются причиной снижения плодово-плацентарного кровотока с формированием хронической гипоксии и задержки развития плода.

Развивается гестоз в нескольких вариантах – как водянка беременных, нефропатия беременных, преэклампсия и эклампсия. Если он возникает при отсутствии каких-либо других заболеваний, говорят о «чистом гестозе». На фоне же уже имеющихся заболеваний (гипертоническая болезнь, заболевания почек, печени, патология эндокринной системы, нарушения жирового обмена), речь идет о сочетанном гестозе.

Водянка беременных, формирующаяся из-за задержки жидкости в организме, характеризуется стойкими отеками и является одним из ранних проявлений гестоза. Различают скрытые и явные отеки. О скрытых сигнализирует избыточная или неравномерная еженедельная прибавка массы тела беременной. Явные (видимые) отеки по их распространенности делят на степени: I степень — отеки ног, II сте­пень — отеки ног и живота, III степень — отеки ног, передней стен­ки живота и лица, IV степень – всё предыдущее и появление свободной жидкости в брюшной полости (анасарка). Обычно отеки начинают образовываться в облас­ти лодыжек, постепенно распространяясь выше. Утром они менее заметны: во время ночного отдыха жидкость перераспределяется по всему телу. К сожалению, даже при выраженных отеках самочувствие беремен­ных часто остается хорошим, из-за чего женщина не торопится обращаться к врачу.

Нефропатия беременных характеризуется сочетанием трёх симптомов: вышеописанных отеков, повышения артериального давления (АД) и наличия белка в моче. Могут, впрочем, отмечаться и только два симптома из трёх, в различных сочетаниях. Нефропатия обычно развивается на фоне предше­ствующей ей водянки. Об артериальной гипертензии беременных свидетельствует повышение систолического артериального давления на 30 пунктов от исходного, а диастолического — на 15 и выше (в среднем – более 140/95 мм.рт.ст.). Особое значение имеет увеличение диастолического давления и особенно его резкие колеба­ния. Необходима и оценка состояния сосудов глазного дна, которые отражают характер мозгового кровообращения. Прогрессирующее увеличение белка в моче свидетельствует об ухудшении течения заболевания, особенно при одновременном уменьшении объема выделяемой мочи. Чем меньше выделяется мочи и чем длительнее нефропатия, тем хуже прогноз состояния, как беременной, так и исхода её беремен­ности. Нефропатия может перейти в преэклампсию, а затем и в эклампсию и вызвать тяжелые нарушения функции жизненно важных органов.

Преэклампсия, кроме вышеперечисленной триады симптомов, проявляется чувством тяжести в затылке, головными болями, болями в животе, тошнотой и рвотой. Одновременно с ними встречаются нарушения памяти, бессонница или сонливость, раздражительность или безразличие и вялость. Эти симптомы обуслов­лены нарушением мозгового кровообращения. Отмечается также ослабление зрения, мелькание «мушек» или искр и «пелена» перед глазами из-за поражения сетчатки глаз. АД при преэклампсии – 160/110 мм рт. ст. и выше; содержание белка в моче – от 5 г в сутки и более; выделяемой же мочи за сутки – менее 400 мл.

Эклампсия представляет собой наиболее тяжелую стадию гестоза, которая кроме симптомов, характерных для нефропатии и преэклампсии, проявляется ещё и приступами судорог. Появление судорожного припадка при эклампсии чаще всего провоцируется внешними раздражителями: ярким светом, резким звуком, болью, стрессовой ситуацией. После припадка пациентка некоторое время лежит без сознания, а когда сознание возвращается, она ничего не помнит о случившемся, жалуется на головную боль и общую разбитость. Очень плохо, если такое бессознательное состояние не прерывается, а переходит в следующий припадок, что говорит об отеке мозга. Реже бывает бессудорожная форма эклампсии, при которой пациентка жалуется на сильные головные боли, потемнение в глазах. При такой форме эклампсии беременная может неожиданно впасть в коматозное состояние, и при этом вполне возможен летальный исход от кровоизлияния в мозг.

Осложнения гестоза разнообразны и очень опасны: сердечная недостаточность и отек легких, почечная недостаточность, кровоизлияния в надпочечники, кишечник, поджелудочную железу, селезенку. Наиболее типичными и частыми осложнениями являются преждевременная отслойка плаценты и фетоплацентарная недостаточность, гипоксия плода, асфиксия новорожденных (вплоть до смерти плода).

Диагностика гестоза в нашей Клинике основана на оценке анамнеза и жалоб пациентки, результатах клинического и лабораторного обследования. Большое значение имеет и ультразвуковое исследование, при котором врач с помощью доплерометрии определит состояние маточного, плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. При необходимости проводятся дополнительные консультации: терапевта, нефролога, невропатолога, оклиста.

Лечение гестоза основано на создании лечебно-охранительного режима, поддержании и восстановлении функций жизненно важных органов, профилактике и лечении внутриутробной гипоксии плода и задержки его развития, быстром и бережном родоразрешении.

При водянке I степени и начальной стадии нефропатии возможно проведение лечения в амбулаторных условиях, например – в дневном стационаре Клиники “LeVita”. При более тяжёлой водянке лечение осуществляется в условиях стационара. А беременных с нефропатией тяжелой степени, преэклампсией, эклампсией целесообразно госпитализировать в те стационары, которые имеют реанимационное отделение и отделение для выхаживания недоношенных детей. Длительность лечения определяется степенью тяжести гестоза и состоянием плода. Пациентка может быть выписана из стационара с рекомендациями продолжить лечение под наблюдением врача-акушера-гинеколога. При тяжелой форме нефропатии наиболее оптимальным является наблюдение и лечение в условиях стационара до родоразрешения.

Профилактика гестоза проводится в первую очередь у пациенток группы риска по развитию данной патологии, имеющих нарушения жирового обмена, гипертоническую болезнь, патологию почек, заболевания эндокринной системы, перенесших инфекционные заболевания. В нашей Клинике мы начинаем её со II триместра беременности. Складывается она из рекомендаций по режиму, питанию, самоконтролю и минимального перечня медикаментов, причём продолжительность курсов медикаментозной профилактики составляет в среднем не более 3-4 недель.

Гестоз

Гестозы – это поздние токсикозы беременности. Сам термин является производным от лат. gestation – вынашивание, в данном случае – вынашивание плода. Это состояние включает в себя триаду признаков:

  1. Отеки
  2. Протеинурию – наличие белков или протеинов в моче беременной
  3. Артериальную гипертензию (АГ) – повышение артериального давления (АД).

Чаще всего гестозы развиваются в III триместре на 28-30 нед. беременности. Хотя возможны и более ранние сроки, 18-20 нед. На долю гестозов приходится 10-20% осложнений беременности, и около 21,3% летальных случаев.

Причины гестоза

Вне беременности гестоз не развивается. Поэтому вполне логично предположить, что гестоз – это не что иное, как реакция материнского организма на наличие плодного яйца. По поводу того, каким образом плодное яйцо влияет на организм беременной, существует множество теорий:

  • Адаптационная. К концу беременности организм беременной исчерпывает все резервные возможности, и наступает срыв адаптации.
  • Токсическая. Интоксикация материнского организма продуктами жизнедеятельности плода.
  • Антиоксидантная. Активация свободнорадикального окисления из-за дефицита антиоксидантов в организме беременной.
  • Плацентарная. Недостаточное выделение плацентой эстрогенов и прогестерона.
  • Нейрогенная. Патологическая импульсация со стороны некоторых структур ЦНС (центральной нервной системы).
  • Иммунологическая. Материнский организм выделяет антитела к чужеродным тканям плода.
  • Генетическая. Есть некоторые наследственно передающиеся факторы, запускающие гестоз.

В общем итоге учеными-клиницистами выдвинуто около 30 теорий возникновения гестозов. Но ни одна из них в настоящее время не признана убедительной на 100%. И поэтому единой точки зрения относительно природы этой тяжкой патологии нет. Но специалисты акушеры-гинекологи не сомневаются в наличии факторов, предрасполагающих к гестозу. Среди этих факторов:

1. Акушерско-гинекологические:

  • возраст беременной моложе 19 лет и старше 30 лет
  • гестоз в предшествующей беременности
  • многоводие
  • многоплодие
  • гипотрофия плода
  • анемия (малокровие)
  • беременность, конфликтная по группе крови или резус-фактору.

2. Экстрагенитальные (негинекологические) заболевания:

  • хронические заболевания печени, почек, легких
  • врожденные и приобретенные пороки сердца
  • гипертоническая болезнь с АГ
  • ожирение
  • сахарный диабет
  • патология щитовидной железы
  • другие эндокринные заболевания.

3. Социально-бытовые:

  • проживание в экологически неблагоприятных регионах
  • работа на вредных производствах
  • наличие вредных привычек
  • несбалансированное питание.

Спрогнозировать гестоз в каждом конкретном случае очень трудно. Но, как показывает практика, чем больше предрасполагающих факторов, тем выше риск этого опасного состояния.

Механизм развития гестозов

Основополагающую роль в развитии гестоза играет спазм мелких артерий (артериол). Этот спазм носит генерализованный характер, т.е., развивается практически во всех видах тканей, в т.ч. и в тканях головного мозга, миокарда, почек, печени.

Спазм сопровождается повреждением эндотелия, внутренней сосудистой оболочки. Из-за этого повышается проницаемость сосудистой стенки для жидкой части крови, плазмы. Плазма выходит за пределы сосудистого русла в околососудистое или периваскулярное пространство. Соответственно, снижается объем циркулирующей крови (ОЦК). Данное состояние, характеризующиеся снижением ОЦК, ухудшением кровенаполнения сосудов, называют гиповолемией.

Обычно гиповолемия сопровождается уменьшением АД. Но в данной ситуации из-за генерализованного спазма артериол оно повышается. Сужение артериол ухудшает микроциркуляцию крови. Из-за этого снабжение тканей кислородом тоже ухудшается. Дефицит кислорода (гипоксия) приводит к ацидозу, сдвигу кислотно-щелочного равновесия в кислую сторону. На фоне ацидоза нарушается баланс основных жизненно важных электролитов – натрия и калия. Из-за этого блокируются многие ферменты, из поврежденных тканей в кровь выбрасываются биологически активные вещества, негативно влияющие на состояние органов и тканей.

Ухудшается текучесть или реология крови. В просвете сосудов формируются тромбы. Тромбообразование тоже носит генерализованный характер, и сопровождается повышенным расходом факторов свертывания, прежде всего, фибриногена. Из-за дефицита фибриногена повышается риск кровотечений. Такое грозное состояние, когда на фоне усиленного тромбообразования повышается риск неконтролируемых кровотечений, получило название синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания или ДВС-синдром.

Спазм, тромбоз, ухудшение реологии и гипоксия – все это негативно сказывается на состоянии внутренних органов. Формируется недостаточность функции всех жизненно важных органов – полиорганная недостаточность. Особенно примечательны в этом плане головной мозг, миокард, и почки. Снижается сократительная способность миокарда, уменьшается объем крови, выбрасываемой за одну систолу (сердечное сокращение).

Почки не в состоянии полноценно фильтровать мочу. В организме задерживается натрий, а вместе с ним и вода, что приводит к появлению отеков и к дальнейшему увеличению АД. Зато с мочой усиленно теряется белок, так необходимый для беременной и для плода. Спазм сосудов мозга может быть настолько сильным, что приводит к появлению периваскулярных очаговых кровоизлияний. Повышается внутричерепное вдавление (ВЧД), растет судорожная готовность.

Ухудшается легочной газообмен, расстройства системного кровообращения могут осложниться отеком легких. Нарушается детоксикационная, пищеварительная и белоксинтезирующая функция печени. Спазм артериол сетчатки приводит к ухудшению зрения. Все эти патологические процессы в рамках полиорганной недостаточности взаимно отягощают друг друга, и формируют порочный круг. Ухудшение плацентарного кровообращение приводит к гипоксии плода, что может послужить причиной его внутриутробной гибели или мертворождения.

Клиническая картина при гестозах

  • Отеки

Локализуются на лице, голенях и стопах. Отеки могут быть и у беременных без гестоза. С другой стороны, прием мочегонных средств нивелирует отеки. Иногда отеки бывают едва различимыми, или не различимыми вовсе (т.н. скрытые отеки). Для выявления скрытых отеков измеряют массу тела и диурез (объем выделенной мочи).

На наличие отеков указывают следующие признаки:

  • превышение ночного диуреза на 75 мл и более
  • повышение массы тела за неделю на 400 г и более на сроке более 30 нед.
  • повышение индекса массы тела в сравнении с исходным более чем на 3-5 %.

Для выявления скрытых отеков проводят внутрикожные пробы. Внутрикожно вводят 0,2 мл физраствора. Образующаяся папула рассасывается спустя 60 мин. Если это происходит гораздо раньше, например, через 40 мин, имеется склонность к отекам.
К собственно гестозам относят преэклампсию, эклампсию, и HELLP-синдром.

Основные жалобы, которые предъявляют пациентки:

  • общая слабость, недомогание
  • нарушения сна: сонливость днем, бессонница, возбуждение ночью
  • головная боль, с преимущественной локализацией в височной и в затылочной обл.
  • головокружение, усиливающееся при смене положения тела
  • фототопсии – зрительные расстройства в виде пелены, мелькания мушек, точек перед глазами, нечеткости и расплывчатости контуров
  • затрудненное дыхание через нос
  • боли в правом подреберье, в пояснице, в животе, без четкой локализации
  • загрудинные боли
  • тошнота и рвота, иногда многократные в течение нескольких дней
  • кожный зуд.

Жалобам соответствуют объективные клинические симптомы:

  • покраснение или гиперемия лица
  • осиплость голоса
  • сухой кашель
  • снижение слуха
  • признаки энцефалопатии (расстройств мозговых функций) – вялость, заторможенность, односложные запоздалые ответы, трудности в подборе слов, или напротив, возбуждение, немотивированная эйфория.
  • учащенное дыхание (тахипноэ) в сочетании с синюшностью (цианозом) кожи и слизистых оболочек
  • Иногда желтушность (иктеричность) кожи и склер, темный окрас мочи – признаки поражения печени
  • двигательное беспокойство
  • повышение температуры тела от 38°С до 41,5°С.
  • патологические неврологические симптомы
  • носовые кровотечения
  • рвота с примесью темно-бурого содержимого, т.н. «кофейной гущи» – признак желудочного кровотечения
  • вздутие живота, резкая боль, выраженное доскообразное напряжение передней брюшной стенки.

АД повышено, диурез снижен. Отмечаются отклонения в анализах крови и мочи. В крови снижено количество белка, эритроцитов, тромбоцитов. Из-за ухудшения работы почек повышается содержание азотистых продуктов: креатинина и мочевины. Кровь сгущается, возможен гемолиз, разрушение эритроцитов. Повышается активность ряда ферментов, в т.ч. и трансаминаз. На основании изменения АД, диуреза, клинических и лабораторных показателей, принято выделять легкую, среднюю, и тяжелую степень преэклампсии.

  • HELLP-синдром

Это состояние специалисты не так давно решили выделить в отдельную клиническую форму гестоза. Английская аббревиатура HELLP в названии означает:

  • H (hemolisis) – анемия вследствие гемолиза эритроцитов
  • EL (elewated liver ferments) – повышение уровня ферментов печени в плазме крови
  • LP (low plateled guantity) – снижение уровня тромбоцитов, тромбоцитопения.

Характерная особенность данного синдрома – АД не слишком повышено. На первый план выходят нарушения функции печени, желудка и кишечника. Пациентки жалуются на боли в эпигастрии и в правом подреберье, тошноту, многократную рвоту. Появляется иктеричность, отеки, увеличение и уплотнение печени. Примесь «кофейной гущи» в рвотных массах указывает на желудочное кровотечение, вероятную тромбоцитопению и начавшийся ДВС-синдром. На ДВС указывают носовые кровотечения, подкожные гематомы в местах инъекций. Тяжесть состояния быстро нарастает, и в отсутствие помощи появляется судорожный синдром, пациентки впадают в кому.

  • Эклампсия

Это самая тяжелая форма гестоза, которая приходит на смену преэклампсии. Эклампсия может развиваться во время беременности, в родах, и в течение первых 7 сут. после родов. Характеризуется это состояние внезапным судорожным синдромом с потерей сознания.

Обычно судорогам предшествует преэклампсия с характерными симптомами общей слабости, головной боли, тошноты и рвоты, болей в животе. Однако в ряде случаев эклампсия развивается без предвестников, а судороги бывают стремительными и неожиданными не только для близких, знакомых, но и для персонала лечебного учреждения. Судорожный синдром провоцируют внешние раздражители – яркий свет, громкие звуки, сильные запахи, вибрация.

Обычно судорожный синдром при эклампсии включает в себя несколько периодов:

  • Сначала судороги затрагивают мимическую мускулатуру. При этом отмечаются частые мигательные движения с отведением глазных яблок вверх и в сторону.
  • Спустя около 3 мин. начинается тонический период. Напряжение мышц шеи, туловища и конечностей носит характер опистотонуса. Голова отводится назад. Челюсти смыкаются, кисти сжимаются в кулаки. В это время дыхание едва различимо или вовсе прекращается, пульс слабый, глазные яблоки закатываются, зрачки расширяются, шейные вены набухают.
  • Тонический период спустя 15-25 сек. сменяется клоническим. Появляются судорожные подергивания мышц лица, шеи, конечностей, диафрагмы. Дыхание угнетается вплоть до полной остановки, апноэ. Чем дольше длится апноэ, тем тяжелее последствия гипоксии. Затем появляется шумный хриплый вдох и выдох, и дыхание восстанавливаются. Амплитуда судорог уменьшается, а затем они и вовсе исчезают. Зрачки сужаются. Продолжительность этого периода составляет 1-3 мин.

Однако пациентки могут пребывать в экламптической коме от нескольких минут до нескольких часов, и даже суток. При неблагоприятном течении эклампсии развивается экламптический статус. Это многократные, частые, непрерывно следующие друг за другом судорожные приступы. Такие приступы очень трудно устранить.

Причина экламптического статуса – повышенная реактивность коры головного мозга, раздраженной биологически активными веществами, вышедшими в плазму крови из поврежденных тканей. Экламптический статус приводит к отеку головного мозга. Отек и гипоксия могут быть настолько сильными, что приводят к гибели коры больших полушарий, декортикации. Это необратимое состояние, по сути своей – социальная смерть.

В последующем при надлежащем уходе и ИВЛ (искусственной вентиляции легких) возможно поддержание основных жизненных функций (газообмен, кровообращение, диурез, обмен веществ). Но пациентка остается в запредельной коме, и это необратимо. Описана бессудорожная форма эклампсии. Здесь пациентка на фоне высоких цифр АД внезапно впадает в кому. Бессудорожная форма свидетельствует о выраженном истощении всех резервных механизмов и о тяжелом поражении ЦНС.

При судорожной и бессудорожной форме эклампсии страдает фетоплацентарное кровообращение. Возможна частичная или полная отслойка плаценты, что чревато внутриутробной гибелью плода. Полученный в ходе эклампсии гипоксический удар может негативно сказаться на состоянии нервной системы, мозговых функциях ребенка.

Диагностика гестозов

Диагностика гестозов осуществляется на основании динамического наблюдения, данных лабораторных исследований крови и мочи. Чтобы «не прозевать» гестоз, беременной регулярно измеряют АД, контролируют диурез. С этой целью обязательно измеряют массу тела, учитывают объемы выпитой жидкости и выделенной мочи.

Повышение АД в сочетании с протеинурией и отеками обязательно должно насторожить врача. Неблагоприятными признаками являются отклонения в анализах крови:

  • анемия с признаками гемолиза
  • тромбоцитопения
  • снижение ПТИ (протромбинового индекса)
  • снижение количества общего белка
  • преобладание крупномолекулярных белков-глобулинов над низкомолекулярными альбуминами
  • повышение гематокрита – признак сгущения крови
  • повышение уровня мочевины, креатинина
  • повышение уровня ферментов – аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), щелочной фосфатазы (ЩФ)
  • повышение общего билирубина, его прямой и непрямой фракций.

Для своевременной диагностики неврологических расстройств необходимо наблюдение невролога. А окулист диагностирует сужение артериол сетчатки и другие патологические изменения глазного дна. Для оценки состояния плода и маточно-плацентарного кровотока показано УЗИ.

Лечение гестозов

При появлении признаков преэклампсии, HELLP-синдрома, а тем более, эклампсии, необходима срочная госпитализация в стационар. Никакой выжидательной тактики со стороны пациентки и ее родственников, никакого самостоятельного лечения «народными» средствами!

В стационаре интенсивную терапию (ИТ) гестозов проводят акушеры-гинекологи совместно с анестезиологами. Мероприятия ИТ направлены на:

  • устранение генерализованного сосудистого спазма
  • стабилизацию АД
  • обезболивание
  • устранение гиповолемии
  • устранение гипоксии и ее тяжких последствий
  • коррекцию водно-электролитных нарушений
  • предупреждение и устранение полиорганной недостаточности
  • сохранение жизнеспособности плода.

Один из наиболее действенных препаратов в лечении гестозов – это магнезия, магния сульфат, который вводят внутривенно. Магния сульфат снижает АД, улучшает мозговое и почечное кровообращение. Доказано, что этот препарат – отличное средство для предупреждения и купирования судорожного синдрома при эклампсии (и не только).

Для устранения возбуждения и судорог назначают другие средства из группы седативных, транквилизаторов. Эти средства тоже оказывают гипотензивное действие, снижают АД. Используют и другие гипотензивные спазмолитические средства. Однако при этом стараются снизить АД не более чем на 30%. Слишком сильная гипотензия усугубит гипоксию головного мозга.

Для устранения гиповолемии и наполнения кровеносного русла проводят инфузионную терапию – внутривенно капельно вводят плазмозамещающие растворы, а также раствор альбумина, донорскую плазму. При расстройствах свертывания крови также показаны переливания донорской плазмы, тромбоцитарной массы, а при гемолитической анемии – эритроцитарной массы и цельной крови.

При этом нужно следить, чтобы вводимые растворы не усугубили отек. Вместе с тем, использование мочегонных средств в ИТ гестозов многими клиницистами признано нецелесообразным. Судорожный синдром, потеря сознания при эклампсии – это показание к ИВЛ с применением специальной дыхательной аппаратуры. В ходе ИВЛ используется увлажненный кислород.

Лечение преэклампсии и эклампсии проводится в максимально щадящей обстановке. Комната, где находится пациентка, затемнена, персонал переговаривается шепотом. Ведь внешние раздражители могут спровоцировать судорожный приступ.

В последнее время для устранения HELLP-синдрома все чаще прибегают к эфферентным методам – аппаратной очистке крови от токсинов. Один из таких методов – плазмаферез, когда плазма с токсинами удаляется и замещается плазмозамещающими растворами. Если эклампсия развилась в родах, важно обезболить роды. Для этого используют препараты наркотического и ненаркотического ряда. При этом следует учитывать, что многие наркотические анальгетики повышают ВЧД.

Пациенток с преэклампсией, эклампсией, нельзя самостоятельно пускать в роды. Родоразрешение проводят только посредством кесарева сечения. После родов состояние женщины контролируют специалисты, и выписывают ее только при стабильном состоянии. Но и после этого женщину наблюдает невролог, терапевт, а ребенка – невролог и педиатр.

Читайте также:
Причины маловодия при беременности
Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: